¿Qué es el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores?

Día con día estamos expuestos a riesgos que pueden dañar nuestra salud; esto puede ocurrir en cualquier momento y las consecuencias económicas pueden afectar tus finanzas personales. Es por esto que saber cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores se convierte en algo primordial para aprovechar sus beneficios.

Es un instrumento diseñado para cubrir diversos servicios relacionados con una atención de salud, lo que puede dar lugar a enfermedades graves o accidentes. Se puede considerar un plan preventivo de salud, porque permite acceder a atenciones médicas con especialistas y así cuidar tu bienestar físico.

Es por ello que el seguro de gastos médicos funciona como un respaldo económico y de asistencia para enfrentar cualquier tipo de incidencia relacionada con la salud.

Cobertura de gastos médicos mayores

Para poder hacer uso de los beneficios que ofrecen las aseguradoras al contratar un servicio de gastos médicos mayores, es importante entender sobre qué situaciones te puede respaldar:

• Gastos de hospitalización
• Atención médica
• Honorarios de médicos
• Intervenciones quirúrgicas
• Medicamentos
• Análisis clínicos
• Servicio de ambulancia
• Estudios de imagen
• Terapias de rehabilitación

Estas son las coberturas más comunes e importantes, sin embargo, esto dependerá de la aseguradora con la que contrates tu póliza de seguro de gastos médicos mayores.

También cuentas con la opción para agregar otras coberturas que no están en el plan inicial; sin embargo, te recomendamos analizar cuáles sí serían convenientes para tus necesidades, ya que a mayor cobertura, mayor precio. Recuerda que el pago de un seguro es una inversión, así que hazlo de manera inteligente.

Algunas de las extensiones que puedes agregar son:

• Quimioterapia y radioterapia
• Trasplante de órganos
• Cirugía de robot
• Apoyo psicológico
• Medicina alternativa
• Cirugía reconstructiva
• Tratamientos dentales
• Maternidad y parto
• Servicios ginecológicos
• Tratamientos de VIH, SIDA, bypass, entre otros

Como puedes darte cuenta, puedes hacer tu seguro de gastos médicos mayores tan completo como sea necesario de acuerdo a las necesidades de tu familia.

Conoce los conceptos básicos que maneja el seguro de gastos médicos mayores

Para entender cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores, hay que conocer algunos conceptos elementales para poder evaluar la mejor opción y recibir beneficios a través de los mismos.

Deducible

Este concepto se refiere a la cantidad de dinero que deberás pagar cada que haya un incidente; es un porcentaje proporcional, el cual se mantiene fijo sin importar el monto gastado, por ejemplo:

Supongamos que tienes una cuenta de hospital de casi $100,000 y tu deducible es del 10%; en este caso, lo único que deberás pagar de la deuda total son $10,000, mientras que el resto lo cubriría el seguro de gastos médicos mayores.

Coaseguro

Es otro porcentaje que define cuánto deberás pagar del total de gastos cubiertos por el seguro después del deducible. La principal diferencia entre este concepto y el deducible, es que el porcentaje del coaseguro no es fijo; este varía de acuerdo al monto gastado, por lo que entre más se gaste, mayor porcentaje deberás pagar.

Red de hospitales

Es la lista de hospitales con los que tu aseguradora tiene convenio y de los cuales podrás hacer uso del mismo. Antes de contratar cualquier seguro, revisa dicha lista y asegúrate de estar conforme con la misma.

Tabulador de honorarios médicos

Especifica el monto máximo a pagar al médico que lleva tu tratamiento o procedimiento quirúrgico.

Prima

Es la cantidad mensual, semestral o anual que deberás pagar por concepto de la contraprestación del servicio a tu aseguradora.

Sumas aseguradas

Es la cantidad de dinero que el seguro se compromete a entregarte ante situaciones que estas mismas respalden; por ejemplo, si existe una suma asegurada por discapacidad, en caso de que llegaras a tener una complicación de este tipo, el seguro te indemnizará con dicha suma asegurada.

Costo del seguro de gastos médicos mayores

Ahora que ya sabes cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores, seguramente te preguntarás de cuánto va la inversión para adquirir una póliza de esta naturaleza. Como tal, no podemos brindar un costo, ya que dicha cotización es con base en:

• Edad: Donde entre mayor edad tengas, probablemente mayor sea el costo, ya que para la aseguradora, si eres más grande, eres más propenso a enfermarte.
• Domicilio del asegurado: Con base en la zona donde vive, se realiza un monto calculado.
• Deducible: Este irá en función del monto que desees pagar por tu prima, pues a mayor deducible, menor prima; sin embargo, toma en cuenta que al momento de enfrentar un incidente, el porcentaje será mayor.
• Suma asegurada: Si eliges un valor máximo para tu póliza, la tarifa del seguro puede aumentar.
• Coberturas: No es lo mismo pagar por un paquete básico que por uno que tenga protección más completa o cobertura internacional.
• Género: Debido a ciertas enfermedades que solo presentan las mujeres, como cáncer de mama, cáncer cervicouterino, VPH, gastos por embarazo, entre otras, hace que para este segmento aumente el costo.

Otras de las variables a evaluar son sobre tu estado de salud, si padeces de alguna enfermedad crónica y/o tus hábitos como fumar, etc. Recuerda ser honesto, ya que de lo contrario, ante alguna enfermedad que no se colocó dentro de la póliza y que existía antes de la misma, los beneficios se podrán invalidar.

¿Cómo cubre mis pagos?

Como lo mencionamos anteriormente, el contratar un seguro de gastos médicos hace que las responsabilidades de pagos se compartan entre la aseguradora y el asegurado, donde este último, de acuerdo a los incidentes, recibe lo siguiente:

• Pago directo: La aseguradora será la encargada de pagar el monto total de los gastos médicos con la red de hospitales que tiene convenio.
• Reembolso: En caso de acudir a un hospital, servicio que no se encuentre dentro de la red autorizada por la aseguradora, deberás presentar facturas y evidencia de los gastos para así poder solicitar un reembolso.

¿Cómo hacer uso de tu seguro de gastos médicos mayores?

Una vez que ya entendiste los principales conceptos de un seguro de gastos médicos, te compartimos una breve guía para saber cómo utilizarlo:

• Cuando contrates un seguro de gastos médicos mayores, se te entregará una tarjeta de seguro, ya sea física o digital; tenla a la mano siempre que vayas a hacer uso de los beneficios de tu seguro, ya que esta es la forma de identificarse como asegurado, así como el número de tu póliza, entre otros datos necesarios para brindarte atención.
• Ubica los hospitales que se encuentran dentro de la red que tiene alianza con tu aseguradora, sobre todo si se trata de una emergencia, ya que, al acudir a los hospitales de esta red, el seguro aplica pago directo, por lo que no tendrás que desembolsar a menos que sobrepases el límite de pago.
• Repórtate con tu aseguradora a la brevedad y comparte el estatus de tu ingreso.
• Recuerda que tienes derecho a una segunda opinión en caso de que la primera no te convenza del todo.
• Una vez que recibas tu diagnóstico y tratamiento, no olvides consultar con la compañía de seguros si dicho procedimiento está cubierto con tu póliza.
• Solicita la mayor cantidad de comprobantes posibles, desde un diagnóstico médico, formulario de informe médico, estudios, etc., todo lo que te funcione para comprobar los gastos que realices.

Te sugerimos que, antes de que requieras de este servicio, investigues qué hospitales y qué médicos se encuentran autorizados para que la aseguradora realice pago directo, pero no te preocupes; si por alguna razón no utilizas los hospitales de la red, el seguro deberá reembolsar los gastos realizados.

No olvides solicitar los comprobantes de pago a tu cuenta para que este reembolso sea válido ante tu aseguradora.

¿Cómo funciona durante el embarazo?

Afortunadamente, la mayoría de los planes de cobertura de gastos médicos mayores ofrecen beneficios para la maternidad; considerando que los gastos para los partos van desde los $22,868 hasta los $50,499, lo recomendable es contar con un seguro que amortigüe un poco los gastos de este proceso.

Para entender cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores en embarazo, debes conocer el apoyo que ofrecen para este concepto:

• Costos de parto o cesárea
• Complicaciones en el embarazo
• Recién nacido, el cual trae beneficios para el bebé.

Conoce las coberturas más comunes del seguro de gastos médicos mayores.

El seguro puede cubrir distintos servicios médicos, dependiendo de la aseguradora y las coberturas contratadas:

• Gastos de hospitalización: Habitación, atención médica y otros servicios hospitalarios.
• Honorarios médicos: Pagos a cirujanos, anestesiólogos y otros especialistas.
• Estudios de laboratorio y gabinete: Análisis y estudios médicos necesarios para el diagnóstico o tratamiento.
• Material médico: Insumos necesarios para procedimientos y tratamientos.
• Consultas médicas: Atención con médicos generales o especialistas, según la póliza.
• Tratamientos y rehabilitación: Servicios de recuperación y terapias médicas.
• Intervenciones quirúrgicas: Procedimientos quirúrgicos cubiertos por la póliza.
• Medicamentos: Medicamentos relacionados con los padecimientos cubiertos.

También pueden existir coberturas adicionales, como emergencias y enfermedades catastróficas en el extranjero, maternidad, padecimientos congénitos, servicios dentales y extensión de cobertura por fallecimiento del titular.
Los seguros pueden contratarse mediante planes individuales o grupales, con diferentes niveles de cobertura según las necesidades y presupuesto del asegurado.

¿Cómo funciona la indemnización del seguro de gastos médicos mayores?

Además de conocer qué cubre el seguro de gastos médicos mayores, también es importante saber cómo funciona la indemnización dentro del seguro de gastos médicos mayores; existen al menos tres formas de obtener los beneficios contratados a través de tu seguro.
La elección dependerá de qué tan urgente sea la atención médica, así como de la disponibilidad de acceder a la red de hospitales con los que tu aseguradora tiene alianza. A continuación te mencionamos cómo utilizar tu seguro de gastos médicos:

Modalidad	¿Cómo funciona?
Cirugía programada	La aseguradora autoriza y coordina el pago antes de una cirugía no urgente. El asegurado cubre deducible y coaseguro.
Pago directo	En una emergencia dentro de la red hospitalaria, la aseguradora paga directamente los gastos cubiertos, sujeto a las condiciones de la póliza.
Reembolso de gastos	Si te atiendes fuera de la red, pagas los servicios y después solicitas el reembolso presentando facturas y comprobantes.

Mitos sobre cómo funcionan los seguros de gastos médicos mayores

• “Si estoy sano, no necesito un seguro”: Un accidente o enfermedad puede ocurrir en cualquier momento. El seguro brinda respaldo económico ante gastos médicos inesperados.
• “Con el Seguro Social es suficiente”: La seguridad social brinda atención médica, pero un seguro privado puede ofrecer acceso a una red hospitalaria más amplia y atención bajo las condiciones de la póliza.
• “El seguro cuesta más que la atención médica”: Una enfermedad o accidente grave puede generar gastos elevados. El seguro ayuda a reducir el impacto financiero mediante coberturas, deducible y coaseguro.
• “La póliza es difícil de entender”: Aunque incluye varios conceptos, conocer coberturas, deducible, coaseguro, límites y exclusiones permite entender cómo funciona y qué beneficios ofrece.

En Gastos Médicos estamos listos para ayudarte a encontrar la mejor opción para que cuides de tu bienestar y el de tus seres queridos.