×

¿Cómo funcionan los Reembolsos de Gastos Médicos?

Reembolsos Gastos Médicos

Reembolsos de Gastos Médicos

Al momento de contratar un seguro médico cuentas con un respaldo para hacer frente de manera económica a situaciones de emergencia tales como accidentes o enfermedades, donde el seguro te apoya con la mayor parte de los gastos generados, este beneficio se puede hacer válido a través de pago directo o por reembolsos de gastos médicos.

Es decir los gastos se comparten entre la aseguradora y el asegurado, donde este último paga solo el concepto de deducible y coaseguro, los cuales comparado a la factura total de los gastos suele ser mucho menor que lo terminará pagando tu seguro.

El ajuste de pago o los reembolsos de gastos médicos aplican cuando ocurre un siniestro, donde él asegurado debe cubrir todos los pagos derivados de la atención médica recibida, y posteriormente el seguro le devuelve cada uno de los gastos.

El reembolso de gastos médicos es una de las opciones que manejan todas las compañías de seguros para hacer la devolución del monto que le corresponde pagar a la aseguradora por los gastos generados, a lo largo de este contenido te platicaremos más acerca de este proceso

¿Cómo funcionan los reembolsos de Gastos Médicos?

Como ya lo mencionamos anteriormente los reembolsos de gastos médicos aplican cuando el seguro deberá devolverte una parte del monto de la factura derivada de los pagos por tratar una enfermedad y un accidente, pero entonces ¿En qué momento aplica este tipo de trámite?

Es bien sabido que el seguro ofrece una red de hospitales con los cuales tiene convenio para tratar cualquier tipo de emergencia, cuando el asegurado decide atenderse dentro de dicha red el seguro aplicará el pago directo, es decir, tú como asegurado solo deberás cubrir la parte del coaseguro y deducible y el restante lo pagará directamente la aseguradora al hospital.

Cuando el asegurado decide asistir a otra red de hospitales o solicitar cualquier tipo de servicio médico fuera de las alianzas con proveedores que maneja directamente la aseguradora, el cliente deberá cubrir todos los gastos de manera momentánea y dentro de su tabulador médico adquirido.

Posteriormente el asegurado deberá presentar comprobantes fiscales para verificar la lista de gastos médicos para que estos puedan ser reembolsables, restando al valor total de la factura los únicos conceptos que el cliente tendría que pagar.

A través de un formato único por cada compañía de seguros se deberá hacer la petición de reembolso donde se deberán agregar la mayoría de comprobantes que avalen el padecimiento y el tratamiento para corregirlo. Si estos se encuentran dentro de la cobertura contratada el seguro autorizará los reembolsos de gastos médicos y te devolverá tu dinero a tu cuenta, sin embargo si estos no están cubiertos te denegará la solicitud.

¿Qué Gastos Médicos son reembolsables?

Los reembolsos de gastos médicos aplican solamente en los tratamientos o requerimientos de padecimientos que se encuentran establecidos dentro de tu póliza de seguros.

Los más comunes suelen ser:

  • Honorarios hospitalarios: Cubre honorarios médicos por la atención derivado de un accidente o padecimiento estipulado dentro de tu póliza
  • Gastos hospitalarios: La cual incluye atención médica así como los gastos del tratamiento necesarios dentro del hospital
  • Cuidados en casa o fuera del hospital: Cubre los gastos del servicio de enfermería en caso de requerirlo
  • Terapias de Rehabilitación: Cubre los gastos de sesiones de terapia para la recuperación durante la hospitalización o convalecencia
  • Estudios de laboratorio: Respalda los gastos efectuados por estudios de laboratorio para padecimiento cubiertos dentro de la póliza inicial
  • Apoyo Psicológico: Respalda consultas psiquiátricas o psicológicas
  • Servicio de ambulancia: Cobertura de servicio de ambulancia aérea y terrestre en territorio nacional
  • Tratamiento dental por accidente: Restauración de dientes dañados o perdidos a causa de un accidente
  • Dispositivos médicos: Cubre renta o compra de dispositivos o aparatos médicos para enfermedades o accidentes
  • Equipo de Anestesia y material quirúrgico: Cobertura de los instrumentos para realizar de manera efectiva la intervención quirúrgica
  • Medicamentos: Compra de medicamentos para el tratamiento de la recuperación del paciente
  • Traslado en ambulancia terrestre: Cubre el envío de ambulancia para traslado del beneficiario o del asegurado al hospital disponible más cercano

Los gastos serán cubiertos con base al tabulador establecido en tu póliza de seguro, busca opciones similares al nivel de hospitales que contrataste en tu póliza

Para que una reclamación proceda también es importante que el padecimiento no se encuentre dentro de “Periodos de espera” el cual representa el tiempo mínimo de contratación de tu seguro ininterrumpido que deberá tener el asegurado para que este pueda ser autorizado para reembolsos de gastos médicos.

¿Qué documentación requiero para solicitar reembolsos de gastos médicos?

El proceso para solicitar reembolsos de gastos médicos varía de acuerdo a cada aseguradora sin embargo existen algunos documentos que sin importar la compañía son necesarios para comprobar gastos, ya que suelen ser documentos oficiales que avalan una enfermedad o condición así como el tratamiento necesario para mejorar la salud del paciente.

Esta serie de documentos sirven para corroborar cada uno de los pagos que realizaste y verificar que estos se encuentren amparados dentro de tu póliza.

A continuación te compartimos los documentos principales que debes presentar para solicitar reembolsos de Gastos Médicos:

  • Solicitud de reclamación de Gastos Médicos Mayores, la cual debe llenarse correctamente y deberá firmarse directamente por el asegurado.
  • Informe médico original, el cual deberá ser llenado por el médico que está llevando el tratamiento
  • Interpretación de lo estudios de laboratorio, gabinete y reporte histopatológico que sostenga el padecimiento y el tratamiento solicitado.
  • Facturas de los pagos realizados los cuales deberán venir a nombre del asegurado titular, se deberán entregar tanto el archivo PDF como el XML, los pagos que deberán facturarse son: Gastos hospitalarios, medicamentos (farmacias), honorarios médicos.
  • Estado de cuenta bancario con una antigüedad no mayor a 3 meses
  • Identificación oficial del titular y del beneficiario, como INE o pasaporte
  • Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses de antigüedad

Recomendaciones por parte la CONDUSEF para hacer válido tus reembolsos de gastos médicos

La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) ha confirmado una alta tasa de reclamaciones por parte de usuarios al momento de solicitar sus indemnizaciones o reembolsos a las aseguradoras, donde destacan las pólizas de gastos médicos.

Según esta institución este fenómeno se debe a que los usuarios no se encuentran debidamente informados de las condiciones generales del seguro contratado sobre sus coberturas y beneficios.

Es por ello que la CONDUSEF comparte los siguientes puntos para garantizar la protección y beneficios deseados:

  • Declaración exacta de los riegos: Declara siempre la verdad al momento de contratar una póliza de seguro de gastos médicos mayores, sabemos que algunas variables modifican el costo de tu póliza sin embargo es preferible pagar un poco más de prima que en un futuro te nieguen los reembolsos de tus gastos médicos y pierdas más dinero.
  • Pago oportuno de la prima: Este punto es importante ya que en caso de no contar con tu pago al corriente, los beneficios de tu póliza quedarán totalmente excluidos, de igual manera te recomendamos revisar fechas de renovación para que tu seguro no se encuentre vencido.
  • Cumplir con el reporte de estado de riesgo: Para ciertos tipos de seguro podrás solicitar un reporte del estado de riesgo, el cual funciona como una constancia y argumentación a la hora que ocurre un siniestro.
  • Garantías por escrito: Tomate el tiempo necesarios para leer y comprender cada uno de los puntos que se estipula en tu póliza, recuerda que en este tipo de servicios las letras chiquitas no deben de existir. Solicita apoyo de tu agente de seguros para terminar de analizar las condiciones generales del seguro que deseas contratar ¡Es tu derecho!
  • Aviso sobre el Estado del Siniestro: Ante un evento inoportuno es muy importante brindar un reporte claro y completo de los hechos al menos dentro los 5 días hábiles después del siniestro, para que este pueda proceder ante la solicitud de reembolsos de gastos médicos

Otro consejo es tener en mente las exclusiones que brindan los seguros de gastos médicos, ubicarlo dentro de tu póliza para tener conocimiento de los padecimientos que son o no son válidos para reembolsos de gastos médicos.

Exclusiones más comunes en un Seguro de Gastos Médicos

A continuación te compartimos las restricciones de reembolsos de gastos médicos más comunes en las compañías de seguros

  • Tratamientos psicológicos o psiquiátricos
  • Tratamientos por alcoholismo o drogas
  • Intervenciones con fines estéticos
  • Tratamientos para calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad
  • Tratamientos para control de fertilidad
  • Exámenes médicos de rutina como los check up
  • Recién nacidos (A menos que contrates dicha cobertura)
  • Compra de anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos
  • Cirugía correctiva para ojos
  • Gastos ortopédicos como zapatos, plantillas, etc.
  • Vacunas o medicamentos de prevención de salud

¿Qué sucede después de solicitar mi reembolso de gastos médicos?

Al momento de ingresar tu solicitud de los reembolsos de gastos médicos, podemos obtener al menos tres tipos de respuestas:

  • Transferencia electrónica u orden de pago: Esta es la respuesta positiva ante tu requisición donde se autoriza el reembolso de tus gastos y los cuales serán depositados dentro de la cuenta que brindaste durante tu proceso. El tiempo en el que se llevará a cabo dicho pago dependerá de cada aseguradora, sin embargo de acuerdo a la CONDUSEF lo máximo serían 5 días.
  • Solicitud de información adicional: En caso de que la información enviada no sea suficiente para aprobar tu solicitud de reembolso, la aseguradora requerirá que le envíes información complementaria para realizar un completo análisis del caso.
  • Carta de improcedencia: Será la notificación donde se denega tu solicitud de los reembolsos de gastos médicos y se explican las razones

Revisa en los términos y condiciones de tu seguro de gastos médicos mayores el periodo total en el que podrás solicitar el reembolso de tus eventos, existen algunos casos como Metlife donde te brindan la oportunidad de comprobar hasta dos años después del siniestro.

Otra forma de recuperar dinero invertido en tu seguro de gastos médicos, es a través de la declaración anual de impuestos donde el pago de tus primas son deducibles.


Jess Monroy

imagen

Aseguradoras

Gastos Médicos Menores

Seguro de Salud

Guías

legales