Siniestros más caros en Gastos Médicos

La pandemia del Covid-19 ha resultado ser uno de los siniestros más caros en Gastos Médicos Mayores, con indemnizaciones de hasta 2,495 millones de dólares en el país, por lo cual es considerado por las aseguradoras como uno de los siniestros más caros a lo largo de la historia.

Aunque actualmente solo el 9% de la población mexicana cuenta con un seguro de gastos médicos mayores, los tratamientos para atender síntomas o secuelas a consecuencia por Covid-19 en instancias privadas ha sido considerado como uno de los gastos más fuertes que han representado las compañías de seguros, en los últimos 18 meses el sector asegurador cubrió gastos de 42,537 usuarios que solicitaron atención médica por una cantidad de hasta $21,266.3 millones de pesos (mdp).

En promedio el Covid-19, tiene gastos de hasta medio millón de pesos, y en la mayoría de los casos, hasta un 70% rebasa este límite, si bien muchos mexicanos no cuentan con un seguro de gastos médicos, en México al menos 11.3 millones de personas tienen contratada una póliza. El seguro de gastos médicos se encuentra en el tercer lugar del seguro mayor contratado en el país solo por debajo del seguro de vida y del seguro de auto.

Contar con un seguro funciona justo para enfrentar los siniestros más cargos en Gastos Médicos como esta última pandemia o cualquier otro tipo de enfermedad o accidente que se pueda presentar de manera imprevista, como pudiste observar en la introducción de este contenido tratar una enfermedad de este tipo o cualquier otra involucra un desembolso relevante, es por ello que lo más recomendable es contar con un seguro que pueda ofrecerte un respaldo económico para hacer frente a cualquier siniestro.

¿Cuánto cuesta el Siniestro más Caro en Gastos Médicos?

En cuanto a los precios de atención de los siniestros más caros en gastos médicos, es decir el Covid-19 tiene un costo promedio de atención hospitalaria de $340,000 mxn para las mujeres y de $577,000 mxn en el caso de los hombres.

Al ser una enfermedad relativamente nueva y sobre todo mortal en México y en varias partes del mundo hubieron muchos decesos de las personas que se contagiaron de este virus, en este caso, de las personas aseguradas que fallecieron se entregaron indemnizaciones hasta por $28,783 mdp para así cubrir 122,888 defunciones.

Si bien el tema de la pandemia en el sector asegurador normalmente suelen ser excluidos, en este caso, dada la gravedad y la necesidad de atención médica, las compañías de seguros trabajaron en conjunto para endosar las pólizas existentes y así sus usuarios puedan obtener beneficios contra el Covid-19.

Además del Covid, existen otros padecimientos con costos elevados, a continuación te los mencionaremos:

Padecimientos	Monto Promedio
Trastornos de disco dorsal, dorsolumbar y lumbosacro	$100,490
Mieloma Múltiple (Enfermedad de Khaler, mielomatosis)	$96,540
Trastornos de discos intervertebrales lumbares y otros como mielopatía	$81,450
Trastornos de disco lumbar y otros, con radiculopatía, (Ciática debida a trastorno de disco invertebral)	$78,806
Esclerosis Múltiple (Sai, diseminada, generalizada, médula espinal, tallo encefálico)	$73,829
Infarto Transmural agudo del Miocardio de la pared anter (Infarto transmural: anteroapical, anterolat, anterosptal)	$55,397
Apendicitis aguda con Peritonitis Generalizada (apendicitis aguda con perforación, peritonitis, ruptur)	$50,233
Menisco Quístico	$49,671
Tumor Maligno del pezón y areola mamaria	$48,026
Cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda	$47,398

Siniestros con Mayor duración de Gasto Efectuado

Otros de los Siniestros más caros en gastos médicos se miden con base al tiempo de tratamiento, algunos de estos son:

Padecimientos	Género	Edad	Duración	Entidad	Tipo de Póliza	Monto promedio pagado por año
Hiperplasia prostática	M	91	25	Extranjero	Individual	$149,065
Epilepsia	M	43	25	Nuevo León	Individual	$76,960
Hipertensión Esencial (Primaria)	M	88	25	Veracruz	Individual	$65,820
Otras enfermedades cardiácas	M	68	24	Tamaulipas	Individual	$67,265
Infarto agudo del miocardio	M	77	23	Extranjero	Individual	$286,109
Esclerosis múltiple	F	51	23	Sinaloa	Individual	$176,987
Otros trastornos de tiroides	M	77	23	Nuevo León	Individual	$147,344
Trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad	M	63	23	Nuevo León	Individual	$101,463
Otras enfermedades del sistema circulatorio	M	76	23	Nuevo León	Individual	$94,508
Artritis reumatoide y otras poliartropatías inflamatorias	F	57	23	Sonora	Colectivo	$81,101
Esclerosis múltiple	F	47	22	Jalisco	Individual	$294,164
Artritis reumatoide y otras poliartropatías inflamatorias	M	62	22	Puebla	Individual	$274,563
Otras enfermedades isquémicas del corazón	M	84	22	Nuevo León	Individual	$132,808
Otros tumores in situ y benignos y tumores de comportamiento incierto y desconocido	F	55	22	Yucatán	Individual	$105,633

Distribución de los Gastos Médicos Mayores en un Siniestro

Los seguros de gastos médicos mayores se conforman por coberturas las cuales son las que dan pie a todos los beneficios que puedes adquirir a través de la contratación de la póliza, estas como tal hacen referencia a todos los servicios e instalaciones a las cuales podrás acceder para cuidar y mantener la integridad y salud de los asegurados.

Para pagar los gastos que se derivan de una enfermedad o accidente pueden realizarse a través de dos métodos: Pago directo y reembolso de gastos médicos, en el caso de pago directo es cuando el asegurado solicita atención médica en la red médica en convenio con el seguro, solo bastará con notificar a la compañía y con ello el seguro pagará directamente la factura correspondiente, menos el deducible que el asegurado deberá pagar.

En el caso del reembolso de gastos médicos es cuando el asegurado solicita atención médica en otro hospital ajeno al de la red médica del seguro, aquí el asegurado deberá pagar todas las facturas del hospital, posteriormente ingresar comprobantes como facturas y honorarios médicos para solicitar el reembolso de los pagos menos el deducible y coaseguro correspondiente.

En cuanto a los siniestros más caros en gastos médicos mayores, existe también un porcentaje de distribución de los pagos, a continuación te los compartimos:

Póliza Individual

• Hospitalización 43.8%
• Otros 20.3%
• Medicamentos 17.2%
• Honorarios 14.4%
• Estudios 4.3%

Póliza Colectiva

• Hospitalización 53.9%
• Honorarios 16.6%
• Medicamentos 13..8%
• Otros 11.9%
• Estudios 3.8%

Principales Siniestros en las pólizas de Seguros de Gastos Médicos Colectivo

A continuación te compartiremos cuales son los siniestros más caros en gastos médicos colectivos así como el número de casos que se han reportado a lo largo del año 2020 según datos de la CONDUSEF:

Siniestro	Cifra en miles de millones de MXP	Cifras en Miles (número de siniestros)
Tumores (Neoplasias)	$5.28	144
Enfermedades del sistema digestivo	$4.03	235
Enfermedades del sistema osteomuscular y el tejido conjuntivo	$3.87	123
Causas para propósitos especiales	$3.62
Traumatismos, envenenamientos y otras causas externas	$3.14	143
Enfermedades del sistema circulatorio	$2.40	89.8
Enfermedades del sistema genitourinario	$2.24	97.2
Enfermedades del sistema respiratorio	$1.74	82.9
Embarazo, parto y puerperio	$1.56	83.4
Enfermedades infecciosas y parasitarias	$0.88

Principales Siniestros en las pólizas de Seguros de Gastos Médicos Individual

A continuación te compartiremos cuales son los siniestros más caros en gastos médicos individual así como el número de casos que se han reportado a lo largo del año 2020 según datos de la CONDUSEF:

Siniestro	Cifra en miles de millones de MXP	Cifras en Miles (número de siniestros)
Tumores (Neoplasias)	$7.05	173
Enfermedades del sistema osteomuscular y el tejido conjuntivo	$3.34	119
Causas por propósitos especiales	$2.96
Enfermedades del sistema circulatorio	$2.91	138
Traumatismos, envenenamientos y otras causas externas	$2.64	122
Enfermedades  del sistema digestivo	$2.02	90.7
Enfermedades del sistema genitourinario	$1.25	59.4
Enfermedades del sistema nervioso	$1.23	39.0
Enfermedades del sistema respiratorio	$1.11	43.8
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas	$0.86	74.0

¿Cuáles son las aseguradoras que han atendido los siniestros más caros en Gastos Médicos?

Esta estadística tiene también una relación bastante cercana a las aseguradoras que actualmente cuentan con mayor número de usuarios con pólizas activas, en el caso de los montos de siniestros ocurridos, se presentó una gran concentración entre las instituciones con mayores emisiones de primas como lo son:

Aseguradora	Cifras en miles de millones de pesos	Porcentaje de mercado
GNP	$15.3	24.4%
Metflie	$12.0	19.1%
AXA Seguros	$11.2	17.9%
Seguros Monterrey	$6.72	10.7%
Banorte Seguros	$2.63	4.2%
Inbursa	$2.60	4.1%

Importancia de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores

Ahora que ya conoces los siniestros más caros en gastos médicos es importante tomar conciencia de lo que puede costarte tener una enfermedad o un accidente y no contar con un respaldo financiero como los que ofrecen este tipo de pólizas.

Para poder contratar un seguro de gastos médicos funcional es importante prestar atención a los criterios que lo hacen funcionar, ya que con base a los mismos se podrán determinar no solo los beneficios sino también el costo de tu póliza. A continuación te compartimos algunos de los conceptos que hacen funcionar tu seguro.

• Nivel de cobertura: Es el nivel de infraestructura hospitalaria para poder atenderte ante una emergencia
• Prima: Es el costo de tu seguro de gastos médicos, este puede pagarse en una sola exhibición o por parcialidades mensuales, trimestrales o semestrales dependiendo de la aseguradora contratada.
• Sumas aseguradas: Es el monto máximo que el seguro estará dispuesto a pagar por siniestros sin importar si son los más caros en gastos médicos, siempre y cuando no rebase de este límite.
• Coberturas principales: Son como tal los beneficios que obtendrás al contratar tu póliza de seguro de gastos médicos mayores
• Exclusiones: Son todos lo criterios que no estarán cubiertos por tu póliza de gastos médicos, recuerda revisarlos a detalle para evitar confusiones en un futuro, alguno de los ejemplos más comunes son las cirugías estéticas  o rinoplastia en gastos médicos.
• Periodo de espera: El periodo de espera hace referencia a al tiempo establecido en la póliza desde la contratación de tu seguro hasta el periodo referido para hacer válido algunos padecimientos como en el caso de algunos siniestros más caros en gastos médicos como operaciones en discos lumbares, etc.
• Pre existencia: Son enfermedades o padecimientos que existían antes de la contratación de tu seguro, y que por ende no estará cubiertos dentro del mismo, esto dependiendo de la aseguradora contratada.
• Deducible: Es el monto correspondiente que el asegurado deberá pagar por cada siniestro, es importante tener en cuenta que ninguna aseguradora cubrirá gastos de siniestros que tenga un valor menor a un deducible
• Coaseguro: Es el porcentaje total del monto total de la factura por concepto de gastos médicos para atender un siniestro, el cual deberá cubrir el asegurado, este porcentaje puede variar de acuerdo a las necesidades del cliente.

¿Cómo es la gestión de los Siniestros en los seguros de Gastos Médicos Mayores?

Sin importar sin son los siniestros más caros en gastos médicos o los más económicos, mientras el monto de la atención médica supere el deducible y coaseguro, este deberá ser cubierto por tu aseguradora, es por ello que a continuación te compartimos cuál es el proceso para realizar la gestión de siniestros:

• Convenios con: Hospitales, proveedores médicos, laboratorios, clínicas, farmacias, etc.
• Dictamen médico: Revisión de las coberturas del seguro, rechazo autorización de cirugías, tratamientos, terapias, etc. que vayan en conjunto con el tabulador contratado así como la condiciones generales
• Procesamiento de reclamaciones, pago de reclamaciones, pago a proveedores
• Análisis de padecimientos, gastos en hospitales, seguridad y frecuencia

Cotiza tu Seguro de Gastos Médicos Mayores

Para poder cubrir los siniestros más caros de gastos médicos mayores te recomendamos cotizar y comparar las opciones de seguros disponibles en Gastosmedicos.mx donde cuenta con convenios con aseguradoras registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF). Contrata aseguradoras confiables que puedan brindarte un respaldo económico ante emergencias por accidentes o enfermedades.

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