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Reembolso de gastos médicos ¿Cómo lo hago?

¿Cómo puedo recuperar mi dinero?

Unas de las preguntas más comunes al hacer uso del seguro de gastos médicos es ¿Cómo pedir el reembolso de gastos médicos?

Esta cuestión es muy importante ya que es uno de los principales motivos por los que un seguro de gastos médicos es contratado, para así poder evitar hacer gastos inesperados.

Sin embargo, a veces, aunque tengas un seguro de gastos médicos podrías evitar hacer uso de él al no saber cómo hacer la reclamación para el correcto reembolso de gastos médicos ocasionados por un siniestro.

Pero para esto es el seguro y si enfrentas una emergencia médica, debes de poder usar tu seguro de gastos médicos con confianza, por ello es importante que sepas cómo hacer un uso correcto y poder asegurar el regreso de tu dinero para no verte afectado.

Al momento de solicitarlo puedes pensar que es un trámite engorroso que te va a traer dando vueltas, pero no es así.

Por ello hoy te explicamos cómo solicitar el reembolso de gastos médicos de la manera correcta y sin complicaciones, así podrás obtener la ayuda que buscas cuando más lo necesitas.

¿Qué es el reembolso de gastos médicos?

Cuando obtienes un seguro de gastos médicos la compañía aseguradora te puede dar distintas opciones para hacer uso del seguro:

    • Pago directo: Una de ella es la opción de pago directo en la que la aseguradora pagará directamente al hospital, centro médicos o especialista al que debas de acudir en caso de enfermedad o siniestro, claro siempre y cuando se encuentre dentro de la red de convenio de la aseguradora.
    • Reembolso: En esta opción tú deberás de realizar el pago en el hospital donde recibas la atención y posteriormente con un reporte médico, la aseguradora podrá hacer el reembolso correspondiente.

Ambas opciones garantizan el reembolso de tu dinero, claro siempre y cuando el aviso haya sido oportuno y presentes la documentación requerida.

Además recuerda que el padecimiento o siniestro que enfrentes deberá de entrar dentro de las coberturas incluidas en tu póliza y no en exclusiones o enfermedades con tiempo de espera.

Condiciones para los distintos tipos de reembolso

El reembolso de gastos médicos como todo tiene ciertas condiciones que cumplir para poder ser efectuado.

Estas condiciones aplican para todos los tipos de reembolso.

Pago directo.

Para que la compañía pague directamente al hospital cuando sufras un siniestro deben cumplirse las siguientes condiciones:

  • Hospital en convenio
  • Permanecer más de 24 horas en el hospital (hospitalización)

Es importante que consideres que el contacto entre los hospitales y las aseguradoras pueden tardar más de 24 horas para que el pago quede efectuado, sin embargo, es necesario para que puedas salir.

Algunas de las recomendaciones dadas para facilitar el egreso del hospital son las siguientes:

    • Identificarte como asegurado inmediatamente al momento que ingreses al hospital, en el área de Admisión o en Urgencias, así el hospital podrá dar aviso de tu ingreso a la compañía aseguradora o contactarte con un agente de de seguros para brindarte apoyo.
    • Informar al Centro de Atención Asegurados que se puede encontrar dentro del mismo hospital, así la compañía aseguradora podrá tener tiempo de realizar los trámites correspondientes junto con la información médica para que tu egreso sea inmediato y los pagos efectuados.
    • Dar autorización de factura al hospital una vez cerrada la cuenta, para poder hacer entrega de esta a la aseguradora y que pueda pagar al hospital. Esta factura deberá de estar firmada por ti para expresar tu conformidad con la cuenta y así poder determinar el monto que deberás de pagar por los conceptos de coaseguro y deducible en caso de estar como condición dentro de tu póliza.

Recuerda que durante tu estancia recibirás la visita de una persona de la compañía para corroborar tus datos y la situación, así como informarte respecto al proceso de pago al hospital y los documentos que te pedirán.

Reembolso

En caso de que el reembolso de gastos médicos sea efectuado posterior a que hayas pagado porque así lo establece tu póliza, deberás de proporcionar todas tus facturas, tickets recetas, estudios e informes médicos

Posteriormente la aseguradora someterá a validación si el reembolso procede. Debes saber que si los gastos no excedan el deducible establecido, el reembolso no podrá ser realizado,.

Lo que sí puedes hacer es juntar las facturas, tickets e informes de la misma enfermedad hasta que la suma total exceda el total del deducible para que el reembolso pueda ser efectuado.

¿Qué documentos son esenciales para realizar el reembolso médico?

Hay documentos esenciales que te solicitará tu aseguradora para poder realizar el reembolso de los gastos generados.

Estos son los documentos principales para que el reembolso sea efectivo:

      • Facturas: En las facturas deben de estar detallados los gastos realizados en el centro médico, además de entregar original y copia del comprobante de facturación, todos los pagos que generen IVA deben de ir a nombre de la empresa aseguradora. Para ello deberás de solicitar las claves de de compañía para poder hacer el endoso de las facturas de acuerdo a los servicios descritos. Cada compañía tiene distintas claves dependiendo del servicio solicitado
      • Solicitud de reembolso: En el sitio web de la empresa aseguradora existe un portal para los asegurados, ahí podrás encontrar todos los formatos necesarios para hacer la solicitud de reembolso, te pedirá ciertos requisitos para su llenado, además de las especificaciones de la póliza en cuanto a datos generales, el informe de los daños y tus datos bancarios adjunto con la forma de pago.
      • Informe médico: Deberás de pedirle a tu médico tratante que llene el informe de tu condición y cuáles son las afecciones tratadas . En el informe se deben de incluir tus datos completos, antecedentes clínicos, el padecimiento tratado, diagnóstico del mismo, tratamiento a seguir, hospitalización en caso de haber sido requerida y otros datos especificados en el documento.

En caso de que se requieran estudios para tu padecimiento, el médico tendrá que hacer la debida interpretación de los mismos y adjuntarla al informe.

Es recomendable que guardes todos los documentos como las órdenes de los estudios médicos, copia de recetas médicas, copia de la carátula de la cuenta bancaria con la CLABE, comprobante de domicilio, etc.,

Requisitos de llenado del Informe Médico

      • Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde.
      • No se deben dejar preguntas ni espacios sin contestar.
      • Este documento no se acepta con tachaduras, ni enmendaduras, por lo tanto debe ser llenado con cuidado
      • El médico debe proporcionar información verídica, de lo contrario la aseguradora podría deslindarse de responsabilidades del siniestro

Documentos necesarios para cada uno de los trámites de reembolso de gastos médicos

Documentos para reclamación de gastos médicos mayores

      • Receta médica con factura.
      • Tarjeta o póliza de gastos médicos.
      • Identificación oficial.
      • Estudios médicos.
      • Informe médico.
      • Estudios de laboratorio junto con su interpretación.
      • Facturas.
      • Solicitud de reembolso.
      • Comprobante de domicilio de máximo tres meses de antigüedad.
      • Copia de estado de cuenta bancario.
      • Sólo de ser necesario, acta de ministerio público.

Documentos para Accidentes personales

      • Solicitud de reembolso.
      • Informe médico.
      • Identificación oficial.
      • Estudios de laboratorio.
      • Receta médica.
      • Recibos de atención hospitalaria.

Documentos para muerte accidental:

      • Informe médico.
      • Identificación oficial.
      • Estado de cuenta bancario con copia.
      • En caso de ser necesario, actas del Ministerio Público.
      • Copia del acta de defunción.
      • Documentos para gastos funerarios
      • Solicitud de reembolso.
      • Informe médicos.
      • Identificación oficial del titular del seguro.
      • Recibos de atención hospitalaria.
      • Copia de acta de defunción.

¿Qué hacer si la compañía rechaza el reembolso

La empresa deberá de admitir tu queja y darle seguimiento, sin embargo también puedes acudir a instancias como la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef).

A través de una carta y documentación extra que te pidan, como tu póliza, coberturas y condiciones, además de todos los gastos efectuados, podrá a través de una audiencia de conciliación para poder lograr el pago de tu reclamación.

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Equipo Gastosmedicos.mx

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