Reclama el Reembolso de Gastos Médicos Mapfre

Reembolso de gastos médicos Mapfre

Al momento de contratar tu seguro médico Mapfre, contarás con un respaldo económico a situaciones de emergencia tales como accidentes o enfermedades. Tu seguro te apoya con la mayor parte de los gastos generados a través de sumas aseguradas.

Este beneficio se puede hacer válido a través de pago directo o por reembolso de gastos médicos.

En ambos casos, el asegurado deberá pagar solo el concepto de deducible y coaseguro con base en la factura total de los gastos erogados durante la estancia en el hospital. Este monto suele ser mucho menor que lo que terminará pagando tu seguro.

El ajuste de pago o los reembolsos de gastos médicos aplican cuando ocurre un siniestro. Y el asegurado debe cubrir todos los pagos derivados de la atención médica recibida; posteriormente, el seguro le devuelve cada uno de los gastos.

El reembolso de gastos médicos es una de las opciones que manejan todas las compañías de seguros para hacer la devolución del monto que le corresponde pagar a la aseguradora. A lo largo de este contenido te platicaremos más acerca de este proceso.

¿Cómo funcionan los reembolsos de gastos médicos?

El reembolso de gastos médicos aplica cuando el asegurado paga directamente la atención médica y posteriormente solicita a MAPFRE la devolución de los gastos cubiertos por su póliza.

Puede utilizarse, por ejemplo, cuando:

• Te atiendes en un hospital fuera de la red médica MAPFRE.
• Recibes atención en un hospital de la red, pero la estancia es menor a 24 horas.
• Cubres directamente consultas, estudios, tratamientos u otros gastos médicos procedentes.

Para solicitarlo, debes presentar facturas, recibos de honorarios y documentos médicos que comprueben el padecimiento y tratamiento.

MAPFRE analiza la reclamación y, si los gastos están cubiertos, realiza el reembolso correspondiente, descontando el deducible y coaseguro aplicables.

Si utilizas un hospital fuera de la red, es importante verificar que corresponda al nivel hospitalario contratado y que los honorarios estén dentro del tabulador médico de tu póliza.

Recomendaciones para solicitar tu reembolso de gastos médicos Mapfre

Al momento de ingresar una solicitud de reembolso de gastos médicos Mapfre, debes considerar contar con los siguientes requisitos para que dicho proceso sea autorizado; toma en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Revisa que tus gastos sean superiores al monto del deducible contratado, el cual podrás consultar en la carátula de tu póliza.
• Al momento de solicitar tus facturas o recibos honorarios derivados de la atención médica de la que se está buscando reembolso, se deberá expedir al nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto.
• Dentro de las facturas se deberá solicitar el desglose de todos los gastos realizados en el hospital.
• En el caso de los recibos de honorarios médicos, es necesario revisar que estos se encuentren dentro del tabulador médico Mapfre y, en caso de ser más de dos procedimientos, deberás solicitar el desglose del concepto de cada uno y el costo a cubrir. Solicita que no se desglosen las retenciones de impuestos.
• Al momento de entregar facturas de farmacias, deberás adjuntar la receta médica que avale la compra.
• En el caso de los estudios o análisis de laboratorio, deberás presentar facturas e interpretaciones de las mismas por un especialista médico. El seguro podrá requerir más evidencia a través de videos, radiografías o cualquier otro tipo de estudio; esto solo será si es necesario para la compañía.
• En caso de buscar la reclamación del reembolso de gastos médicos Mapfre de más de 2 padecimientos, el deducible y coaseguro se aplicarán para cada uno de ellos; esto dependerá del plan de cobertura adquirido y del dictamen final.

¿Cómo se calcula el monto reembolsable de mis gastos médicos?

Si has cubierto los gastos médicos de un padecimiento que se encuentra dentro de la cobertura de tu seguro, debes solicitar de manera inmediata la reclamación de tu dinero para que estos puedan reembolsar la parte que les corresponde cubrir, pero de todo el valor facturado, ¿cuánto es lo que realmente te deben reembolsar?

Este cálculo suele ser muy sencillo y a continuación te ayudamos a determinarlo. En la teoría, deberás sumar todos los gastos generados; a dichos gastos se les deberá descontar el deducible contratado y, posteriormente, de ese resultado, sacar el porcentaje del coaseguro que también se encuentra establecido dentro de tu póliza.

Para que este tema quede más claro, te pondremos un ejemplo:

• Supongamos que el valor total de tus gastos ascendió a $400,000 MXN y de deducible se acordó un monto fijo de $15,000 MXN y un coaseguro del 10%; con base en estas cifras, la cantidad de reembolso se calcularía de la siguiente manera:
• Valor factura $400,000 – Deducible $15,000 = $385,000 MXN. A este último deberás calcular su coaseguro, que en este caso es del 10%, es decir, $38,500.
• Finalmente, restamos 385,000 MXN – $38,500 MXN, que es igual a $346,000 MXN.
• En conclusión, el seguro deberá pagarte por concepto de reembolso de gastos médicos Mapfre la cantidad de $346,000 MXN. Es decir, tú, como asegurado, solo habrás cubierto $53,500 MXN de todo el total.

Como puedes darte cuenta, el beneficio económico es bastante bueno; esto dependerá de los montos contratados de deducible y coaseguro, donde entre más bajos los solicites, mayor será el costo de tu póliza; sin embargo, a futuro podrá traerte beneficios financieros.

¿Qué gastos médicos son reembolsables?

El reembolso de MAPFRE aplica a tratamientos y servicios médicos contemplados en la póliza, siempre que se cumplan las condiciones y periodos de espera establecidos.

Entre los principales gastos que pueden estar cubiertos se encuentran:

• Hospitalización y honorarios médicos
• Medicamentos, estudios de laboratorio y material quirúrgico
• Ambulancias y dispositivos médicos
• Enfermería y cuidados en casa
• Terapias de rehabilitación
• Prótesis y tratamientos estéticos derivados de accidentes o enfermedades
• Maternidad y gastos funerarios, cuando se contraten estas coberturas.
• Atención dental, visual y auditiva, según el plan.
• Tratamientos psicológicos, psiquiátricos, quiroprácticos, de acupuntura y homeopatía, de acuerdo con las condiciones de la póliza.
• Atención de padecimientos preexistentes, después de cumplir los periodos de espera correspondientes.
• Otros servicios específicos, como atención para apnea del sueño y problemas de visión.

El monto del reembolso se determina conforme al tabulador médico y las condiciones de la póliza. Si el asegurado se atiende fuera de la red médica, debe verificar que el hospital sea del nivel contratado y que los honorarios estén dentro de los límites establecidos.

Además, para que el reembolso proceda, el padecimiento y tratamiento deben estar cubiertos por la póliza y fuera de los periodos de espera aplicables.

¿Qué documentos necesito para realizar la solicitud de reembolso de gastos médicos Mapfre?

• Solicitud de Reembolso Siniestros A y E (SAAE-503), la cual podrás descargar desde el portal de Mapfre.
• Informe médico, el cual también podrás descargar de la página oficial de Mapfre.
• Copia de tu identificación oficial, ya sea INE, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla; en caso de que el asegurado sea menor de edad, solo se requerirá credencial escolar o acta de nacimiento.
• Copia de la identificación oficial del asegurado.
• Comprobante de domicilio del asegurado no mayor a tres meses de antigüedad
• Facturas y/o recibos originales, los cuales deberás entregar con su formato PDF y XML.
• Estado de cuenta para que, en caso de que se autorice la reclamación, el pago caiga en esta cuenta; recuerda que este debe estar a nombre del beneficiario.

Dicha documentación deberás presentarla en las oficinas receptoras de las solicitudes de reembolso de gastos médicos Mapfre, las cuales podrás consultar a través de la sección “¿Qué hacer en caso de un siniestro?” en el portal de Mapfre.

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