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¿Qué es el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

como funciona el seguro de gastos medicos mayores

¿Cómo funciona el seguro de Gastos Médicos Mayores?

Descubre a través de este contenido como funciona el seguro de Gasto Médicos Mayores, una alternativa de protección para salvaguardar tu bolsillo ante situaciones imprevistas como enfermedades y accidentes.

Los gastos en salud suelen ser de los más aparatosos al momento de pagar facturas, desde gastos de hospitalización, hasta cubrir cargos de medicinas, tratamientos, honorarios médicos, etc.

Es por ello que el seguro de Gastos Médicos funciona como un respaldo económico y de asistencia para enfrentar cualquier tipo de incidencia relacionada con la salud.

Si bien en México se cuenta con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para atender casos relacionados con la salud, así como programas del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), la realidad es que contamos con un sistema de salud deficiente, con tiempos de espera largos que pueden llegar a ser determinantes para salvar nuestra vida.

Aunque en el país no contamos con una cultura de prevención ante este tipo de situaciones, es prudente considerar contar con un plan de respaldo para responder en tiempo y forma ante estas situaciones tanto para ti como para tu familia.

Contar con un seguro de gastos médicos mayores respalda tus gastos, ya que al contratar un seguro, las responsabilidades de pagos se vuelven compartidas, en donde dependiendo del caso solo aportas el deducible y el pago mensual de tu prima.

Pero entonces ¿Cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores?

Cobertura de gastos médicos mayores

Para poder hacer uso de los beneficios que ofrecen las aseguradoras al contratar un servicio de gastos médicos mayores es importante entender sobre que situaciones te puede respaldar:

  • Gastos de hospitalización
  • Atención médica
  • Honorarios de médicos
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Medicamentos
  • Análisis Clínicos
  • Servicio de ambulancia
  • Estudios de Imagen
  • Terapias de rehabilitación

Estas son las coberturas más comunes e importantes sin embargo esto dependerá de la aseguradora con la que contrates tu póliza de seguro de gastos médicos mayores.

También cuentas con la opción para agregar otras coberturas que no están en el plan inicial, sin embargo te recomendamos analizar cuales sí serían convenientes para tus necesidades ya que a mayor cobertura, mayor precio, recuerda que el pago de un seguro es una inversión, así que hazlo de manera inteligente.

Algunas de las extensiones que puedes agregar son:

  • Quimioterapia y Radioterapia
  • Trasplante de órganos
  • Cirugía de Robot
  • Apoyo psicológico
  • Medicina alternativa
  • Cirugía reconstructiva
  • Tratamientos dentales
  • Maternidad y parto
  • Servicios ginecológicos
  • tratamientos de VHI, SIDA, bypass, entre otros

Cómo puedes darte cuenta, puedes hacer tu seguro de gastos médicos mayores tan completo como sea necesario de acuerdo a las necesidades de tu familia

Conoce los conceptos básicos que maneja el seguro de gastos médicos mayores

Para entender cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores, hay que conocer algunos conceptos elementales para poder evaluar la mejor opción y recibir beneficios a través de los mismos,

Deducible

Este concepto se refiere a la cantidad de dinero que deberás pagar cada que haya un incidente, es un porcentaje proporcional el cual se mantiene fijo sin importar el monto gastado, por ejemplo:

Supongamos que tienes una cuenta de hospital de casi $100,000 y tu deducible es del 10% en este caso lo único que deberá pagar de la deuda total son $10,000 mientras que el resto lo cubriría el seguro de gastos médicos mayores.

Coaseguro

Es otro porcentaje que define cuánto deberás pagar del total de gastos cubiertos por el seguro después del deducible, la principal diferencia entre este concepto y el deducible, es que el porcentaje del coaseguro no es fijo, este varía de acuerdo al monto gastado, por lo que entre más se gaste, mayor porcentaje deberás pagar.

Red de hospitales

Es la lista de hospitales con los que tu aseguradora tiene convenio y de los cuales podrás hacer uso del mismo. Antes de contratar cualquier seguro revisa dicha lista y asegúrate de estar conforme con la misma.

Tabulador de Honorarios médicos

Especifica el monto máximo a pagar al médico que lleva tu tratamiento o procedimiento quirúrgico.

Prima

Es la cantidad mensual, semestral o anual que deberás pagar por concepto de la contraprestación del servicio a tu aseguradora.

Sumas aseguradas

Es la cantidad de dinero que el seguro se compromete a entregarte ante situaciones que estas mismas respalden, por ejemplo si existe una suma asegurada por discapacidad, en caso de que llegarás a tener una complicación de este tipo, el seguro te indemnizará con dicha suma asegurada.

Costo del seguro de Gastos Médicos Mayores

Ahora que ya sabes como funciona el seguro de gastos médicos mayores, seguramente te preguntarás de cuanto va la inversión para adquirir una póliza de esta naturaleza, como tal no podemos brindar un costo ya que dicha cotización es con base a :

  • Edad: Donde entre mayor edad tengas, probablemente mayor sea el costo, ya que para la aseguradora si eres más grande, eres más propenso a enfermarte.
  • Domicilio del asegurado: Con base a la zona donde vive se realiza un monto calculado.
  • Deducible: Este irá en función al monto que desees pagar por tu prima, pues a mayor deducible menor prima, sin embargo toma en cuenta que al momento de enfrentar un incidente el porcentaje será mayor.
  • Suma asegurada: Si eliges un valor máximo para tu póliza la tarifa del seguro puede aumentar,
  • Coberturas: No es lo mismo pagar por un paquete básico que por uno que tenga protección más completa o cobertura internacional.
  • Género: Debido a ciertas enfermedades que solo presentan las mujeres como Cáncer de mama, Cáncer Cervicouterino, VPH, gastos por embarazo entre otras hace que para este segmento aumenta el costo.

Otras de las variables a evaluar, es sobre tu estado de salud, si padeces de alguna enfermedad crónica y/o tus hábitos como fumar, etc. Recuerda ser honesto, ya que de lo contrario ante alguna enfermedad que no se colocó dentro de la póliza y que existía antes de la misma, los beneficios se podrán invalidar.

¿Cómo cubre mis pagos el seguro de gastos médicos mayores?

Como lo mencionamos anteriormente, el contratar un seguro de gastos médicos hace que las responsabilidades de pagos se compartan entre la aseguradora y el asegurado, donde este último de acuerdo a los incidentes recibe lo siguiente:

  • Pago directo: La aseguradora será la encargada de pagar el monto total de los gastos médicos con la red de hospitales que tiene convenio
  • Reembolso: En caso de acudir a un hospital, servicio que no se encuentre dentro de la red autorizada por la aseguradora, deberás presentar facturas y evidencia de los gastos para así poder solicitar un reembolso.

¿Cómo hacer uso de tu seguro de gastos médicos mayores?

Una vez que ya entendiste los principales conceptos de un seguro de gastos médicos, te compartimos una breve guía para saber cómo utilizarlo:

  • Cuando contrates un seguro de gastos médicos mayores, se te entregará una tarjeta de seguro ya sea física o digital, tenla a la mano siempre que vayas a hacer uso de los beneficios de tu seguro, ya que esta es la forma de identificarse como asegurado, así como el número de tu póliza entre otros datos necesarios para brindarte atención.
  • Ubica los hospitales que se encuentran dentro de la red que tiene alianza con tu aseguradora, sobre todo si se trata de una emergencia ya que, al acudir a los hospitales de esta red, el seguro aplica pago directo, por lo que no tendrás que desembolsar a menos que sobrepases el límite de pago.
  • Repórtate con tu aseguradora a la brevedad y comparte el estatus de tu ingreso.
  • Recuerda que tienes derecho a una segunda opinión en caso de que la primera no te convenza del todo.
  • Una vez que recibas tu diagnóstico y tratamiento no olvides consultar con la compañía de seguros si dicho procedimiento está cubierto con tu póliza.
  • Solicita la mayor cantidad de comprobantes posibles, desde un diagnóstico médico, formulario de informe médico, estudios, etc., todo lo que te funcione para comprobar los gastos que realices.

Te sugerimos que antes de que requieras de este servicio, investigues que hospitales y que médicos se encuentran autorizados para que la aseguradora realice pago directo, pero no te preocupes si por alguna razón no utilizas los hospitales de la red, el seguro deberá reembolsar los gastos realizados.

No olvides solicitar los comprobantes de pago a tu cuenta para que este reembolso sea válido ante tu aseguradora

¿Cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores en embarazo?

Afortunadamente la mayoría de los planes de cobertura de gastos médicos mayores ofrecen beneficios para la maternidad, considerando que los gastos para los partos van desde los $22,868 hasta los $50,499, lo recomendable es contar con un seguro que amortigüe un poco los gastos de este proceso.

Para entender cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores en embarazo debes conocer el apoyo que ofrecen para este concepto:

  • Costos de parto o cesárea
  • Complicaciones en el embarazo
  • Recién nacido, el cual trae beneficios para el bebé

Conoce los Seguros de Gastos Médicos calificados por la CONDUSEF

Antes de contratar un seguro de este tipo, te sugerimos comparar cada uno de los beneficios, red hospitalaria, costos, atención brindada por parte de los agentes de cada seguro para explicarte como funciona el seguro de gastos médico mayores, entre otras características.

Puedes apoyarte de la CONDUSEF así como de simuladores como gastosmedicos.mx para evaluar cada una de ellas.

A continuación te compartimos la lista actualizada por parte de CONDUSEF de las aseguradoras mejores calificadas, como dato las compañías de seguros que se evaluaron cuentan con el 96.9% de usuarios con seguros de Gastos Médicos Mayores Individual.

Aseguradora Porcentaje de Mercado Calificación Contenido Solicitudes Calificación de Atención a Quejas Plan de Seguro d GMM
GNP 29.66% 10 10 Línea Azul Premier
AXA Seguros 22% 6.3 10 Flex Plus
Alianz México 2.44% 7.8 10 Alianz Care
Bupa México 5.80% 2.3 10 Naciona Plus
Mapfre México 3.39% 4.9 10 Medicos Mayores
Plan Seguro .44% 4.1 10 Mi salud es HOY
Seguros Atlas 2.14% 4.10 10 Médicos Mayores
Seguros Banorte 1.58% 8.6 10 Plan Médico Total
Seguros Inbursa 4.89% 8.5 10 Inburmedic
Seguros Monterrey New York Life 13.58% 5.1 10 Médicos Mayores
Seguros Ve por más 2.40% 5.0 7.9 GM BX+
Pan-American México .88% 1.7 7.4 Gastos Médicos Mayores
Metlife México 7.59% 4.4 4.4 Seguros de Salud

 


Jess Monroy

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