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¿Cómo funcionan los honorarios médicos en el seguro?

¿Conoces qué son y cómo funcionan los honorarios médicos?

Los honorarios médicos hacen referencia al pago que hay que realizar en caso de necesitar servicios médicos.

Los honorarios abarcan desde consultas médicas, médicos cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, suministros médicos, etc.,

Deberás efectuar este pago si no cuentas con ningún tipo de seguro que pueda apoyarte para recibir cualquier tipo de atención médica.

Los seguros de gastos médicos mayores cubren gran parte de los honorarios médicos derivados de una enfermedad o accidente y se hacen cargo de indemnizarte o hacer el pago directo con quien obtuviste el servicio.

En caso de una enfermedad imprevista o un accidente los gastos derivados de los honorarios médicos pueden resultar bastante elevados.

Por ello es importante contar con un seguro de gastos médicos que pueda ayudarte a solventar todos los gastos provenientes de los honorarios médicos.

Sin embargo, es importante que conozcas como el seguro te puede brindar apoyo en el caso de honorarios y cómo es que establece un límite.

Esto es importante ya que de hacer uso de tu seguro de gastos médicos, necesitas saber cual es límite de pagos que tu aseguradora cubrirá.

¿Qué debes saber sobre los honorarios en el seguro?

Estos se derivan en las siguientes categorías:

  • Consultas médicas
  • Tratamientos por accidentes
  • Tratamientos de enfermedades graves
  • Cirugías e intervenciones quirúrgicas.

De cada uno de estos se tomará en cuenta lo necesario dentro de cada uno para poder garantizar el servicio.

Para que la indemnización de honorarios médicos pueda llevarse a cabo los servicios que requieras, ya sean hospitalarios o de consultas deben de ser dentro de la red médica del seguro de gastos médicos.

Esto debido a que la mayoría de las aseguradoras tienen convenios de acuerdo sus límites de pago establecidos para cada uno de los servicios.

Las aseguradoras establecen el límite de pagos de acuerdo al siguiente criterio:

  • Práctica, experiencia y la preparación que tenga el médico tratante
  • El tiempo dedicado durante la consulta por el médico tratante
  • Cualquier tipo de consecuencia legal a la el médico tratante sea expuesto en caso de intervenciones quirúrgicas que deba ejecutar.

Estos criterios son tomados en cuenta para la elaboración del tabulador médico

¿Qué es un tabulador médico?

El tabulador es donde la compañía aseguradora establece el monto máximo que cubrirá para el pago de los servicios médicos que requieras dentro de la vigencia de la póliza.

Por ejemplo si el gasto derivado del servicio médico excede aquel impuesto por la aseguradora, deberás de cubrir de tu bolsillo el restante resultante.

El nivel del tabulador depende de ti como asegurado y del plan de cobertura escogido al momento de la contratación.

Dentro del tabulador encontrarás una lista con los distintos tipos de servicios que pudieras llegar a necesitar y vendrán con el precio máximo del que la aseguradora se hará cargo.

Las aseguradoras normalmente cuentan con tres niveles de trabuladores que se dividen de la siguiente manera:

  • Bajo
  • Medio
  • Alto

Bajo ese criterio se entiende que el alto es el que mantiene un rango de precios más alto, por lo tanto probablemente no deberás de pagar ningún tipo de excedente.

En cambio si el nivel de tabulador es bajo, los precios indemnizados son reducidos considerablemente.

Tipos de honorarios médicos en el seguro

Hay distintos tipos de honorarios dentro de los seguros según el tipo de servicio que sea ofrecido.

Estos son los principales tipos de honorarios:

  • Honorarios por consulta: Estos son aquellos pagos que se deban realizar por consultas hechas para el tratamiento de alguna enfermedad o accidente que se encuentre dentro de las coberturas de la póliza, incluidas las emergencias. De igual manera serán amparadas las consultas del médico tratante previo a la intervención quirúrgica necesarias para el restablecimiento total de la salud del asegurado.
  • Honorarios por enfermería: Serán cubiertos los gastos derivados de este servicio siempre y cuando el médico tratante determine que es indispensable, estos serán cubiertos de acuerdo al tabulador establecido por la aseguradora.
  • Honorarios quirúrgicos: Se encuentran totalmente determinados por el tabulador de honorarios médicos que la compañía establece, estos podrán ser consultados por el asegurado dependiendo de la privacidad que establezca la compañía. La compañía establecerá dentro del mismo si son incluidos cirujanos, ayudantes anestesiólogos, instrumentistas y circulantes así como las consultas posteriores al procedimiento.

¿Cuál es el tipo de honorarios que más me conviene?

Todo dependerá del nivel hospitalario con el que cuentes dentro de tu póliza, ya que los precios de un plan hospitalario de nivel alto son mucho más altos.

Por ejemplo si tu plan hospitalario es de nivel alto, necesitarás un tabulador médico alto para que la aseguradora pueda cubrir los gastos que puedan ser requeridos.

Sin embargo, siempre un tabulador médico alto te podrá brindar mejor cobertura de los honorarios médicos que se deban indemnizar.

En caso de que uses un cotizador de gastos médicos es necesario que tengas bien establecido tu presupuesto ya que los precios incrementan de acuerdo a los niveles elegido, sin embargo, esto es compensado al no tener que pagar excedentes.

¿Entonces el seguro no cubre honorarios excedentes?

No, por ello es importante que tengas pleno conocimiento respecto al tipo de póliza que tienes ya que cualquier gasto que exceda lo establecido en el contrato será cubierto de tu bolsillo.

El conocimiento respecto a los seguros de gastos médicos previo a su contratación es de gran ayuda para que puedas elegir las opciones que más te convengan.

Sabemos que el presupuesto es un gran limitante, sin embargo, también lo puede ser si debes de cubrir gastos adicionales al momento de hacer uso de tu seguro médico.

Si bien un tabulador de honorarios bajo en un nivel medio hospitalario podría disminuir considerablemente el precio de la prima, por una cirugía podrías pagar hasta 10 mil pesos más.

Tips para no exceder los honorarios

Es fácil exceder el límite de honorarios médicos dispuesto por la compañía aseguradora, sin embargo, existen algunos consejos que te facilitarán no hacerlo:

  • Opta por recurrir a un médico de la red hospitalaria de tu compañía aseguradora
  • Elige correctamente el plan de cobertura que vayas a contratar, sobre todo considerando el tabulador que elijas para el nivel hospitalario
  • Opta por aseguradoras que puedan efectuar el servicio de programación de atención médica, es obvio que para urgencias no es útil, sin embargo si para cirugías que sean programadas, con esto los médicos son contactados directamente por la aseguradora con el tabulador de precios establecido.
  • Considera buscar un servicio de pago directo con la aseguradora para que no tengas que lidiar con trámite del reembolso, del mismo modo la aseguradora establecerá directamente el médico dentro del límite de precios establecido.
  • Antes de efectuar una cita o hacer uso del servicio debes decirle al médico que cuentas con un seguro de gastos médicos.
  • En caso de que tu busques personalmente la atención con el médico, establece desde un principio el tipo de tabulador que tienes para el cobro de honorarios.

¿Cómo le pido al seguro el reembolso de honorarios?

El seguro para el correcto reembolso te pedirá los siguientes documentos:

  • Facturas: En las facturas deben de estar detallados los gastos realizados en el centro médico, además de entregar original y copia del comprobante de facturación, todos los pagos que generen IVA deben de ir a nombre de la empresa aseguradora. Para ello deberás de solicitar las claves de de compañía para poder hacer el endoso de las facturas de acuerdo a los servicios descritos. Cada compañía tiene distintas claves dependiendo del servicio solicitado
  • Solicitud de reembolso: En el sitio web de la empresa aseguradora existe un portal para los asegurados, ahí podrás encontrar todos los formatos necesarios para hacer la solicitud de reembolso, te pedirá ciertos requisitos para su llenado, además de las especificaciones de la póliza en cuanto a datos generales, el informe de los daños y tus datos bancarios adjunto con la forma de pago.
  • Informe médico: Deberás de pedirle a tu médico tratante que llene el informe de tu condición y cuáles son las afecciones tratadas . En el informe se deben de incluir tus datos completos, antecedentes clínicos, el padecimiento tratado, diagnóstico del mismo, tratamiento a seguir, hospitalización en caso de haber sido requerida y otros datos especificados en el documento.

Si quieres cotizar tu seguro de gastos médicos cotiza en gastosmedicos.mx, somos tu mejor opción.


Equipo Gastosmedicos.mx

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