Reembolso de Gastos Médicos Mapfre

Al momento de contratar tu seguro médico Mapfre, contarás con un respaldo para hacer frente de manera económica a situaciones de emergencia tales como accidentes o enfermedades, donde el seguro te apoya con la mayor parte de los gastos generados a través de sumas aseguradas, este beneficio se puede hacer válido a través de pago directo o por reembolso de gastos médicos.

En ambos casos, el asegurado deberá pagar solo el concepto de deducible y coaseguro con base a la factura total de los gastos erogados durante la estancia en el hospital, este monto suele ser mucho menor que lo terminará pagando tu seguro.

El ajuste de pago o los reembolsos de gastos médicos aplican cuando ocurre un siniestro, donde él asegurado debe cubrir todos los pagos derivados de la atención médica recibida, y posteriormente el seguro le devuelve cada uno de los gastos.

El reembolso de gastos médicos es una de las opciones que manejan todas las compañías de seguros para hacer la devolución del monto que le corresponde pagar a la aseguradora por los gastos generados, a lo largo de este contenido te platicaremos más acerca de este proceso

¿Cómo funcionan los reembolsos de Gastos Médicos?

Los reembolsos de gastos médicos aplican cuando el seguro deberá devolverte una parte del monto de la factura derivada de los pagos por tratar una enfermedad y un accidente, pero ¿En qué momento aplica este tipo de trámite?

El Seguro de Gastos Médicos Mayores de Mapfre cuenta con un red de hospitales donde tú como asegurado podrás solicitar asistencia médica, al estar dentro de la alianza con la aseguradora, y mientras la atención brindada sea mayor a 24 horas, podrás solicitar el pago directo, que es donde el seguro cubre totalmente los gastos generados salvo el deducible y coaseguro.

Pero ¿Qué pasa si decides atenderte en otro hospital que no se encuentra dentro de la red médica de Mapfre o si la atención que te brindaron fue menor a 24 horas en uno de los hospitales en alianza?

En este caso deberás cubrir con todo los gastos generados y posteriormente solicitar el reembolso de gastos médicos Mapfre, a través de un proceso llamado reclamación, este proceso se lleva a cabo presentando comprobantes oficiales como facturas o recibos de honorarios que avalen la atención médica pagada.

Del valor total de la factura, la aseguradora solo deberá restar el deducible y coaseguro y regresar la parte que le correspondía al mismo. Sin embargo es muy importante tener en cuenta que si decides solicitar asistencia médica en un hospital que no corresponde a la red de hospitales de Mapfre, deberás revisar que este sea del mismo nivel y que los honorarios se encuentren dentro del límite del tabulador médico contratado.

A través de un formato único por cada compañía de seguros se deberá hacer la petición de reembolso donde se deberán agregar la mayoría de comprobantes que avalen el padecimiento y el tratamiento para corregirlo. Si estos se encuentran dentro de la cobertura contratada el seguro autorizará los reembolsos de gastos médicos Mapfre y te devolverá tu dinero a tu cuenta, sin embargo si estos no están cubiertos te denegará la solicitud.

Recomendaciones para solicitar tu Reembolso de Gastos Médicos Mapfre

Al momento de ingresar una solicitud de reembolso de gastos médicos Mapfre debes considerar contar con los siguientes requisitos para que dicho proceso sea autorizado, toma en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Revisa que tus gastos sean superior al monto del deducible contratado, el cual podrás consultar en la carátula de tu póliza
• Al momento de solicitar tus facturas o recibos honorarios derivados de la atención médica del que se está buscando reembolso, se deberá expedir al nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto
• Dentro de las facturas se deberá solicitar el desglose de todos los gastos realizados en el hospital
• En el caso de los recibos de honorarios médicos, es necesario revisar que estos se encuentren dentro del tabulador médico Mapfre y en caso de ser más de dos procedimientos, deberás solicitar el desglose del concepto de cada uno y el costo a cubrir. Solicita que no se desglosen la retención de impuestos.
• Al momento de entregar facturas de farmacias deberás adjuntar la receta médica que avale la compra
• En el caso de los estudios o análisis de laboratorio deberás presentar facturas e interpretaciones de las mismas por un especialista médico. El seguro podrá requerir más evidencia a través de videos, radiografías o cualquier otro tipo de estudio, estos solo será si es necesario para la compañía
• En caso de buscar la reclamación del reembolso gastos médicos Mapfre de más de 2 padecimientos, el deducible y coaseguro se aplicarán para cada uno de ellos, esto dependerá del plan de cobertura adquirido y del dictamen final

¿Cómo se calcula el monto reembolsable de mis gastos médicos?

Si has cubierto los gastos médicos de un padecimiento que se encuentra dentro de la cobertura de tu seguro, debes solicitar de manera inmediata la reclamación de tu dinero para que estos puedan reembolsar la parte que les corresponde cubrir, pero de todo el valor facturado, ¿Cuánto es lo que realmente te deben reembolsar?

Este cálculo suele ser muy sencillo y a continuación te ayudamos a determinarlo. En la teoría deberás sumar todos los gastos generados, a dichos gastos se les deberá descontar el deducible contratado y posteriormente de ese resultado sacar el porcentaje del coaseguro que también se encuentra establecido dentro de tu póliza.

Para que este tema quede más claro, te pondremos un ejemplo:

• Supongamos que el valor total de tus gastos ascendió a $400,000 MXN y de deducible se acordó un monto fijo de $15,000 MXN y un coaseguro del 10%, con base a estas cifras la cantidad de reembolso se calcularía de la siguiente manera:
• Valor Factura $400,000- Deducible $15,000 = $385,000 MXN a este último deberás calcular su coaseguro que en este caso es del 10%, es decir $38,500.
• Finalmente restamos 385,000 MXN- $38,500 MXN es igual a $346,000 MXN
• En conclusión el seguro deberá pagarte por concepto de reembolso de gastos médicos Mapfre la cantidad de $346,000 MXN. Es decir tú como asegurado solo habrás cubierto $53,500 MXN de todo el total

Cómo puedes darte cuenta el beneficio económico es bastante bueno, esto dependerá de los montos contratado de deducible y coaseguro, donde entre más bajos los solicites mayor será el costo de tu póliza sin embargo a futuro podrá traerte beneficios financieros

¿Qué Gastos Médicos son reembolsables?

Los reembolsos de gastos médicos Mapfre aplican solamente en los tratamientos o requerimientos de padecimientos que se encuentran establecidos dentro de tu póliza de seguros.

Los más comunes suelen ser:

• Honorarios hospitalarios: Cubre honorarios médicos por la atención derivado de un accidente o padecimiento estipulado dentro de tu póliza
• Asistencia en Viaje: Asistencia médica por enfermedad o accidentes, asistencia dental de emergencia
• Dental Básico: Profilaxis, amalgamas y resinas
• Servicios de Visión: Lentes de armazón o lentes de contactos, descuentos en modelos n o cubiertos, consulta optométrica y examen de la vista
• Gastos hospitalarios: La cual incluye atención médica así como los gastos del tratamiento necesarios dentro del hospital
• Gastos de Maternidad: En caso de adquirir dicha cobertura
• Gastos Funerarios: gastos en caso de muerte como entierro, funeraria, etc.
• Cuidados en casa o fuera del hospital: Cubre los gastos del servicio de enfermería en caso de requerirlo
• Terapias de Rehabilitación: Cubre los gastos de sesiones de terapia para la recuperación durante la hospitalización o convalecencia
• Estudios de laboratorio: Respalda los gastos efectuados por estudios de laboratorio para padecimiento cubiertos dentro de la póliza inicial
• Servicio de ambulancia: Cobertura de servicio de ambulancia terrestre y área en territorio nacional
• Dispositivos médicos: Cubre renta o compra de dispositivos o aparatos médicos para enfermedades o accidentes
• Equipo de Anestesia y material quirúrgico: Cobertura de los instrumentos para realizar de manera efectiva la intervención quirúrgica
• Medicamentos: Compra de medicamentos para el tratamiento de la recuperación del paciente
• Tratamiento Estético: Cobertura de tratamiento de carácter plástico o estético siempre y cuando estos sean necesarios en consecuencia de una enfermedad o accidente
• Compra de Prótesis
• Padecimientos Preexistentes: A partir de 24 meses de espera las declaradas y no declaradas hasta 60 meses de espera
• Tratamientos de Acupuntura y Homeopatía
• Tratamientos psicológicos o psiquiátricos a consecuencia de secuelas de enfermedades o accidentes
• Atención de quiropráctico
• Gastos en atención a apnea de sueño, aborto involuntario, aparatos auditivos, miopía, hermetropía y astigmatismo

Los gastos serán cubiertos con base al tabulador establecido en tu póliza de seguro, y son los montos por los que deberás solicitar la reclamación de tu reembolso de Gastos Médicos Mapfre. Recuerda que en caso de atenderte en hospitales fuera de la red de la aseguradora deberás buscar opciones similares al nivel de hospitales que contrataste en tu póliza

Para que una reclamación proceda también es importante que el padecimiento no se encuentre dentro de “Periodos de espera” el cual representa el tiempo mínimo de contratación de tu seguro ininterrumpido que deberá tener el asegurado para que este pueda ser autorizado para reembolsos de gastos médicos, recuerda revisar todas las condiciones generales de tu seguro para entender este tipo de conceptos.

¿Qué documentos necesito para realizar la solicitud de Reembolso Gastos Médicos Mapfre?

• Solicitud de Reembolso Siniestros A y E (SAAE-503) el cual podrás descarga desde el portal de Mapfre
• Informe médico, el cual también podrás descarga de la página oficial de Mapfre
• Copia de tu identificación oficial ya sea INE, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla, en caso de que el asegurado sea menor de edad solo se requerirá credencial escolar o acta de nacimiento
• Copia de la identificación oficial del asegurado.
• Comprobante de domicilio del asegurado no mayor a tres meses de antigüedad
• Facturas y/o recibos originales los cuales deberás entregar con su formato PDF y XML
• Estado de cuenta para que en caso de que se autorice al reclamación el pago caiga en esta cuenta, recuerda que este debe estar a nombre del beneficiario

Dicha documentación deberás presentarla en las oficinas receptoras de las solicitudes de reembolso gastos médicos Mapfre las cuales podrás consultar a través de la sección “¿Qué hacer en caso de un siniestro?” en el portal de Mapfre.

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