Seguro de Gastos Médicos: ¿Cubre Operación de Ojos?

Una de las preguntas que se hacen las personas que usan lentes es: ¿Mi seguro paga la cirugía láser para dejar de usarlos? La respuesta es: Sí, pero solo si es médicamente necesaria.

Casi ninguna aseguradora cubre la cirugía refractiva o llamada LASIK, por fines estéticos. Para que tu seguro te pague la operación, debes de cumplir con los 2 requisitos: tener más de 5 dioptrias y haber cumplido un periodo de espera de 2 años con tu póliza. En Gastosmedicos.mx te explicamos que padecimientos si se cubren al 100% y que aseguradoras tienen los mejores beneficios oftalmológicos.

Requisitos para que el Seguro pague tu Cirugía Láser

Si tienes miopía, astigmatismo o hipermetropía y quieres operarte, tu aseguradora solo aprobará el gasto si cumples esto:

Graduación Alta (+5 dioptrias)

• Tu problema visual debe de ser severo. Generalmente, piden que tengas 5 dioptrías o más en al menos un ojo.
• ¿Por qué? Porque se considera que con esa graduación tu calidad de vida está comprometida y la cirugía deja de ser estética para ser funcional.

Periodo de Espera (24 meses)

• Debes de tener al menos 2 años de antigüedad ininterrumpida con tu póliza. Si contratas tu seguro hoy y quieres operarte antes de los 2 años, el seguro no te cubrirá.

 

Cirugia Láser vs Cataratas/Glaucoma

Es vital distinguir entre querer dejar los lentes y tener una enfermedad ocular.

• Cirugía Refractiva (LASIK): Se considera electiva. Solo se cubre con +5 dioptrías y tras 2 años de espera.
• Cataratas y Glaucoma: Son enfermedades degenerativas, no estéticas. Sí se cubren, aunque también suelen tener periodos de espera (de 12 a 24 meses) para evitar que la gente contrate el seguro solo para operarse de inmediato.
• Queratocono: Al ser una enfermedad de la córnea que afecta la visión gravemente, suele cubrirse si se diagnostica después de contratar la póliza o si se supera el periodo de espera.

¿Que aseguradoras cubren mejor los ojos?

Aseguradora	Cobertura de Cirugía Refractiva	Requisito de Dioptrías	Periodo de Espera
GNP Seguros	Sí	+5 Dioptrías	24 Meses
AXA Seguros	Sí	+5 Dioptrías	24 Meses
MetLife	Sí	+5 Dioptrías	24 Meses
Mapfre	Sí (Cobertura Visión)	+4 o +5 (Según plan)	24 Meses
Seguros Monterrey	Sí	+5 Dioptrías	24 Meses

Algunas aseguradoras como Mapfre o Plan Seguro ofrecen coberturas adicionales que pueden reducir el periodo de espera o dar descuentos en ópticas (Devlyn + Visión) para armazones mientras esperas tu cirugía.

¿Cómo funciona un Seguro de Gastos Médicos Mayores ante una Operación de Ojos?

Al igual que en cualquier otro padecimiento de salud, el seguro solicitará una serie de historiales clínicos y la opinión de su red médica para determinar la urgencia de realizar una operación de ojos, en caso de que esta sea aprobada, existen dos maneras de proceder para cubrir dichos gastos.

La primera opción es a través de una “Cirugía Programada”, es muy común que la aseguradora solicite agendar dicha intervención con al menos 1 semana de anticipación, es muy importante mencionar que esta alternativa solo es posible dentro de la red de hospitales con las cuales el seguro tiene convenio.

De esta manera se programa tu operación de ojos a través del seguro de gastos médicos mayores donde el seguro cubrirá dicho procedimiento hasta donde el tabulador médico lo indique, recuerda que también deberás considerar el pago del coaseguro y deducible.

La otra alternativa es a través del proceso de reembolso de gastos médicos, este caso aplica cuando tú como asegurado eliges un hospital o médico fuera de la red de hospitales en convenio con la aseguradora. En este caso tú serás quien realice el pago completo de los gastos en un inicio y posteriormente cuando comprueben los gastos con facturas y recibos, el seguro te reembolsará.

Al igual que en el primer punto, el reembolso será hasta el límite de sumas aseguradas menos el deducible y coaseguro. Antes de realizar cualquier procedimiento médico por fuera de la red médica te sugerimos contactar de inicio a tu aseguradora para que este pueda confirmar que dichos gastos serán cubiertos.

¿Mi Seguro cubre lentes y armazones?

Por lo general, la compra de lentes graduados y lentes de contacto NO está cubierta en la póliza básica de Gastos Médicos Mayores. Sin embargo, muchas aseguradoras incluyen una Membresía de Descuentos (Dental y Visión) que te da:

• Examen de la vista gratis.
• Descuentos del 10% al 30% en armazones y micas en ópticas de red.

Si decido operarme ¿Cómo puedo solicitar la cirugía?

Si ya cumples con los 2 años y las 5 dioptrías, sigue estos pasos:

1. Estudios Previos: Tu oftalmólogo te pedirá una Topografía Corneal y una Paquimetría para ver si eres candidato.
2. Informe Médico: El doctor debe llenar el informe detallando tus dioptrías exactas.
3. Autorización: Envía todo a la aseguradora. Si aprueban, te darán una Carta Pase para el hospital (Pago Directo).

¿Dónde contratar un Seguro que incluya Beneficios Oftalmológicos?

Una de las aseguradoras en México que ofrecen beneficios oftalmológicos es seguro MAPFRE. Su plan de gastos médicos mayores es uno de los más completos que podrás contratar, pues quedarán cubiertos todos los gastos derivados de intervenciones quirúrgicas, análisis, estudios, medicamentos, etc.

Este seguro cuenta con hasta 6 planes diferentes de contratación, los cuales se diferencian con base al tipo de hospitales que se desea contratar así como el plan individual o si deseas un plan médico familiar., sumas aseguradas y cobertura Geográfica

Algunos de los planes disponibles son “Plan de Gastos Médicos Hospitalarios”, “Plan de Gastos Médicos Hospitalarios Plus”, “Plan Hospitalización Familiar”, “Plan Hospitalización Familia Oro”, “Plan Hospitalización Familiar Diamante Nacional”, “Plan Hospitalización Diamante Internacional”.

Cada uno de los planes antes mencionados cuentan con coberturas sin costo adicional como Ayuda por Maternidad, Asistencia en Viaje, Central Médica, Dental Básico y lo que en este momento nos interesa más el beneficio de “Visión Acceso Fácil”.

A continuación te enlistamos cuáles son las coberturas del beneficio de “Visión Acceso Fácil” de Seguros Mapfre.

• Compra de lentes de armazón oftálmico o lentes de contacto
• Estuche duro por armazón
• Solución para el cuidado de lentes de contacto
• Estuche para lentes de contacto básico
• Descuentos en modelos no cubiertos
• consulta optométrica
• examen de la vista

Si bien este seguro de gastos médicos mayores no incluye la operación de ojos, te ofrece beneficios para reducir gastos de la compra de accesorios que evitan el deterioro de las enfermedades retroactivas.

¿Qué incluye la cobertura oftalmológica?

Cuando una aseguradora cuenta con cobertura oftalmológica podrás tener acceso a diferentes beneficios en relación a prácticamente cualquier padecimiento registrado en los ojos.

En este caso se pueden llegar a incluir todas las evaluaciones y diagnósticos por parte de un especialista oftalmológico así como cualquier tipo de tratamiento para reducir la malformación de cualquier padecimiento en los ojos, ya sea el uso de anteojos o una operación.

Algunos de los tratamientos cubiertos son:

• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
• Polarimetría
• Angiofluoresceingrafía
• Láser oftálmico
• Ortóptica
• Pleóptica
• Revisiones anuales oftalmológicas
• Tratamientos de lesiones oculares producidas por un accidente o enfermedades
• Retinopatías Isquémicas
• Edema macular
• Glaucoma
• Lesiones periféricas retinianas
• Cataratas: Lente intraocular monofocal
• Trasplante de córnea
• Tonometría
• Campimetría

Suele ser muy común que las cirugías refractivas quedan totalmente excluidas.

¿Qué pasa si me opero por fuera y sale mal?

Si decides operarte por tu cuenta (pagando de tu bolsillo) porque no alcanzabas las dioptrías, ten cuidado. Si la cirugía se complica (ej. infección severa o daño corneal), tu seguro podría rechazar cubrir las complicaciones, argumentando que derivaron de un “tratamiento estético no cubierto”. Revisa si tu póliza tiene la cobertura de “Complicaciones de Gastos No Cubiertos”; esta cláusula podría salvarte en ese escenario.

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Te recomendamos siempre leer los términos y condiciones de tu seguro médico y tratar de utilizar en todo momento la red médica convenio para evitar cualquier tipo de malentendido.