¿Sabes qué son las enfermedades preexistentes? ¡Nosotros te contamos!

Las enfermedades preexistentes son uno de los factores más importantes de tu seguro de gastos médicos mayores ¿No sabes por qué? Nosotros te explicamos.

Las enfermedades preexistentes son aquellas que tienes desde antes de la contratación de tu póliza de seguro de gastos médicos mayores.

Las enfermedades preexistentes son aquellas que se han comprobado mediante diagnósticos previos con estudios de laboratorio, gabinete u otros métodos médicos autorizados. En los seguros de gastos médicos, estas condiciones se toman en cuenta al momento de contratar una póliza, por lo que las aseguradoras revisan el historial clínico del solicitante como requisito.

Incluso, se consideran preexistentes las enfermedades que el asegurado desconocía por ser asintomáticas, sobre todo en pólizas que requieren estudios médicos previos. Este punto es clave, ya que si se contrata un seguro con la intención de cubrir dichas enfermedades, es posible que no estén incluidas en la cobertura.

Por ello, es fundamental informar con claridad tus antecedentes médicos y familiares, además de asesorarte con un agente de seguros, para elegir la póliza que realmente se ajuste a tus necesidades y evitar rechazos en la atención médica.

¿Cómo tiene acceso la aseguradora a mi historial médico?

Es común que las aseguradoras tengan un protocolo de investigación para cualquier tipo de solicitud de póliza.

Además, la aseguradora, como parte de los requisitos necesarios para adquirir un seguro médico, te pedirá llenes un cuestionario de salud.

En este cuestionario deberás de especificar tu historial médico del modo más honesto posible, en este te podrán preguntar lo siguiente:

• Si has padecido alguna enfermedad
• Cualquier lesión grave que hayas sufrido
• Si has tenido algún procedimiento quirúrgico
• Enfermedades graves que hayas padecido

En algunos casos, las aseguradoras aplican un periodo de hasta 24 meses para evaluar enfermedades preexistentes a lo largo de tu vida. Además, pueden solicitar información sobre tu historial médico, el de tus dependientes o tu familia, con el fin de valorar el riesgo de enfermedades congénitas.

Estos datos son clave para que la compañía determine el riesgo de asegurarte, lo que impacta directamente en el costo de la prima, los períodos de espera y las coberturas disponibles o excluidas dentro de tu póliza de gastos médicos.

¿Qué enfermedades son consideradas como preexistencias?

Los criterios para poder considerar una preexistencia se señalan en el Reglamento de Seguro de Salud en el segundo capítulo “De la contratación Inscripción de Servicios”.

Estas son las enfermedades señaladas:

• • Tumores malignos
  • Enfermedades crónico degenerativas
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedades por atesoramiento (enfermedad de gaucher)
  • Enfermedades crónicas del hígado
  • Insuficiencia renal crónica
  • Valvulopatías cardíacas
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Secuelas de cardiopatía isquémica.
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria
  • Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico
  • Secuelas de enfermedad vascular cerebral
  • Insuficiencia vascular periférica, entre otras.
  • Enfermedades sistémicas crónicas del tejido conectivo
  • Adicciones como alcoholismo y otras toxicomanías
  • Trastornos mentales como psicosis y demencias
  • Enfermedades congénitas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida o VIH positivo.
  • Secuelas de lesiones musculoesqueléticas o neurológicas de origen traumático que ameriten tratamiento.

Puedo contratar un seguro con una enfermedad preexistente

Si puedes, inclusive en algunos casos, podrás tratar tus condiciones preexistentes, pero la aseguradora podrá considerarlo bajo las siguientes categorías:

• • • Exclusión de enfermedades preexistentes
    • Cobertura después de un período de espera
    • Cobertura con extra prima

Este es el desarrollo de cada una de ellas:

Exclusión de enfermedades preexistentes

En la mayoría de los casos, las aseguradoras excluyen las enfermedades preexistentes y todas las complicaciones relacionadas con ellas. Esto significa que, al estar fuera de la cobertura, no podrás reclamar tratamientos vinculados a dichas condiciones.

Por el contrario, las enfermedades que no son consideradas preexistentes sí pueden estar cubiertas, siempre respetando el límite de la suma asegurada establecido en la póliza.

Un ejemplo claro es la diabetes, ya que al estar excluida también lo estarían padecimientos asociados como la insuficiencia renal, problemas de circulación o la hipoglucemia.

Cobertura después de un período de espera

Algunas compañías de seguros manejan ciertas enfermedades preexistentes con un periodo de espera que varía para cada aseguradora y que puede ir desde los 6 meses hasta los 5 años.

En general, si durante el periodo de espera la condición preexistente no genera síntomas y no requiere tratamiento, la enfermedad puede ser examinada de nuevo para considerar su cobertura cuando se presente una reclamación.

Ejemplo: Hemorroides; si en 2 años desde el inicio de la vigencia y transcurridos 2 años sin haber tenido ningún síntoma, esta podrá ser valorada y cubierta por la aseguradora.

Cobertura con extra prima

Dependiendo de la enfermedad preexistente, existe la posibilidad de que la aseguradora la acepte a cambio de una prima anual más alta, conocida como una extra prima.

Bajo esta figura, la aseguradora podrá optar por aumentar el importe de la póliza a cambio de cubrir una enfermedad preexistente que de otro modo sería considerada una exclusión.

Tanto la aseguradora como el asegurado pueden decidir si aceptan o rechazan esta medida.

¿Qué son los periodos de espera?

Al haber enfermedades preexistentes puede que el seguro, en lugar de ponerlos como endosos de exclusiones, te avise de los tiempos de espera ¿Qué son? Te explicamos.

El periodo de espera es aquel que la aseguradora impondrá en caso de algunas enfermedades y aquí entran ciertas enfermedades preexistentes.

Estos son algunos de los tiempos de espera más comunes:

• Dos meses: Enfermedades en el extranjero como un diagnóstico con padecimiento neurológico, cirugía cardiaca, tratamiento para el cáncer, trasplante de órganos o insuficiencia renal crónica.
• Tres meses: Algunas empresas cubren algún tratamiento médico por fractura de algún hueso, excepto nariz, pies o manos. Asimismo respalda apendicectomía, amigdalectomía, hernioplastia, litotricia, etc., cáncer cervical y de mama, infarto al miocardio, parálisis de las extremidades en ambos brazos, piernas o en un brazo y una pierna producido por alguna enfermedad o lesión.
• Seis meses: Cuando el contratante no haya interrumpido su cobertura, el seguro podría amparar algún padecimiento de la rodilla o ácido péptico, que puede ser esofagitis, gastritis, diverticulosis o duodenitis.
• Doce meses: El seguro cubrirá padecimientos ginecológicos, insuficiencias del piso perineal, columna vertebral, enfermedades de la vesícula, hernias abdominales, tumores malignos, fibrosis quística, hipertensión arterial, etc.
• Dos años: La póliza apoyará en gastos por cataratas, amígdalas, juanetes, padecimientos del sueño, prótesis, aparatos ortopédicos o auditivos, cirugías para corregir miopía o astigmatismo.
• Cuatro años: Complicaciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA, cabe aclarar que hay ciertas restricciones. Otras instituciones cubren alguna cirugía bariátrica como colocación de banda gástrica ajustable, bypass gástrico, entre otros, sólo en caso de ser necesario por cuestiones de salud.

¿Qué pasa si no declaro un padecimiento previo?

Si la aseguradora detecta que hubo mentiras, omisiones o información inexacta en el cuestionario de salud, lo más probable es que esas enfermedades se agreguen como exclusiones en la póliza. En esos casos, las patologías que ya existían no podrán ser cubiertas y, en situaciones graves, el contrato puede incluso cancelarse.

Las compañías de seguros suelen sospechar de declaraciones falsas cuando el asegurado solicita atención médica durante el primer año de vigencia. Ante estas señales, pueden solicitar estudios clínicos o evaluaciones médicas para confirmar la información declarada. Si persisten dudas, se recurre a un perito médico para validar el diagnóstico.