¿Qué es el Seguro de Gastos Médicos y cómo funciona?

Para saber cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores debes conocer cuales son los conceptos que conforman esta póliza, de esta manera conocerás el proceso por el cual obtienes los beneficios contratados. Antes de comenzar a entender que hace funcionar un seguro médico definamos primero ¿Qué es un seguro de gastos médicos?

Un seguro de esta índole es una póliza expedida por una aseguradora la cual debe contar con una solidez financiera para poder cubrir los gastos del asegurado en materia de salud, ya sea por motivos de un accidente o una enfermedad, es decir el seguro cubre los pagos de la mayoría de los servicios médicos relevantes para mantener tu integridad y tu salud en buen estado.

A través de un seguro médico podrás acceder a servicios como hospitalización, medicamentos, estudios, traslados, etc. todo dependiendo de la aseguradora que elijas así como de las coberturas contratadas. Una de las ventajas de este tipo de servicios es que pueden ser funcionales de manera individual pero también de manera familiar o colectiva, asegurando así a toda tu familia para que estos puedan tener acceso a atención de calidad en caso de una emergencia que ponga en riesgo su salud o supervivencia.

Ahora que entendemos cual es el objetivo de un seguro de gastos médicos debemos comprender cada uno de los conceptos por los cuales tu póliza hace funcionar tus beneficios, estos criterios además de ser una guía también definirán el precio de tu póliza.

En México, la mayoría de la población tiene en un concepto a los seguros como un producto caro e innecesario, sin embargo, es totalmente lo contrario , en el caso de los precios los seguros de gastos médicos pueden moldearse y modificarse con base a las necesidades de cada persona, logrando así ajustarse a prácticamente todos los presupuestos.

Otra de las razones por las que te conviene contratar un seguro es debido a que la atención médica en hospitales privados suele ser cara, en promedio una noche de hospitalización puede ir de los $8,000 mxn hasta los $40,000 mxn dependiendo del hospital, una consulta puede costar desde los $800 mxn hasta los $2,000 mxn, con un seguro médico podrás contar con un respaldo económico para poder pagar este tipo de servicios sin perder la calidad de atención que ofrecen.

Mitos sobre cómo funcionan los Seguros de Gastos Médicos Mayores

En México, la cultura de prevención es prácticamente nula lo cual ha afectado en la contratación de seguros, existe una percepción errónea de estos productos que literalmente pueden llegar a salvar vidas. A continuación vamos a compartirte algunos de los mitos más comunes al momento de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores:

• Creer que no necesitas un seguro de gastos médicos: probablemente consideres que no requieres contratar un seguro debido a que cuentas con excelente salud o incluso mantienen hábitos saludables que evitan que tengas padecimientos relevantes, sin embargo siempre existe la posibilidad de que puedas enfrentarte ante un accidente o ante enfermedades silenciosas como el cáncer, para cualquier situación lo ideal es siempre contar con un plan de respaldo que pueda solventar los gastos necesarios para mantener tu integridad y la de tu familia.
• Ya cuento con la prestación del Seguro Social: Si bien el seguro social es un derecho para todos los trabajadores de instituciones privadas y públicas, existen algunas desventajas de tomar este tipo de servicios, en México este tipo de prestación no suele ser la más viable, pues suele haber poco cupo para atender emergencias además de que los procesos suelen ser bastantes tardados, a diferencia de un seguro médico donde podrás recibir atención de manera inmediata, además de que tendrás libertad de elegir la red médica donde quieras atenderte.
• Los costos del seguro médico suelen ser mayores que la misma atención médica: Para saber cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores debes conocer cada uno de los conceptos que lo conforma, y de esta manera puedas convencerte de que la inversión que realizas al contratar un seguro de gastos médicos es mucho menor a la facturación de una enfermedad o accidente catastrófico, para poder controlar este tipo de situaciones estos seguros manejan conceptos como deducible y coaseguro.
• Entender los conceptos de la póliza del seguro son difíciles de entender: Si bien no son conceptos que escuchamos todos los días, son sencillos de entender, como tal una póliza de esta índole está compuesta por diferentes criterios que harán funcionar tu seguro de manera óptima, a lo largo de este contenido te compartimos todo lo que debes saber de tu seguro.

Conoce los Términos de tu Póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores

Para entender cómo funciona tu póliza del seguro de gastos médicos debes conocer los diferentes términos que te brindarán todos los beneficios contratados, además de que son un pilar fundamental para determinar el costo de tu póliza:

A continuación te compartimos los conceptos más relevantes dentro de tu póliza de seguro médico y que te permitirán entender cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores:

Coberturas

El plan de cobertura o coberturas hacen referencia como tal al beneficio que el seguro estará cubriendo económicamente, ya sea servicio de ambulancia, hospitalización, embarazo, cáncer, medicamentos, estudios, etc. Es muy importante que también revises el apartado de exclusiones es decir todo aquello que no aplica dentro de las coberturas para así evitar malentendidos en el futuro.

Sumas Aseguradas

Estás como tal son los montos máximos en dinero disponibles que el seguro estará dispuesto a pagar por las coberturas antes mencionadas, en caso de que este monto llegará a agotarse, el restante deberá correr por cuenta del asegurado. Lo recomendable es elegir montos promedio para así evitar quedarse corto en los gastos.

Deducible y Coaseguro

Estos son los montos que como asegurado deberás cubrir por cada evento durante la vigencia de tu póliza, en el caso del deducible es un monto fijo que se estipula desde el momento de la firma del contrato, este no cambia por ningún motivo, en el caso del coaseguro se calcula con base a un porcentaje el cual también queda fijo y se determina con base al valor total de la factura hospitalaria. Para que este quede más claro, imagina que en tu contrato se estableció un coaseguro del 10% y un deducible por $10,000 y por atender una emergencia de salud tu factura total es por $400,000 en este caso se deberá restar los diez mil de deducible, quedando en $390,000 a este monto le calcularemos el 10%, lo cual corresponde a $39,000. Finalmente tú como asegurado deberás pagar $49,000 y el restante el seguro.

Red Médica y Tabulador Médico

Al contratar tu seguro de gastos médicos también deberás elegir el tipo de plan de red médica que deseas contratar, estos como tal se clasifican de acuerdo al tipo de hospital ya sean los que brindan atención básica o aquellos que son premium, todo dependerá del presupuesto que manejes. Como tal el tabulador médico debe ir en relación a tu red médica, ya que de nada servirá que elijas una red premium si el nivel de tu tabulador es bajo.

Reembolso Gastos Médicos Mayores o Pago Directo

Otro concepto que te hará entender el cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores es la forma de pago en la que el seguro hace válido tus beneficios, actualmente existen dos maneras el pago directo, el cual hace referencia a que el seguro líquida el total de la factura de manera inmediata cuando se te da de alta en el hospital (Sin considerar el deducible y coaseguro).

Y el reembolso de gastos es cuando por alguna razón decides atenderte en otro hospital donde la aseguradora no cuenta con convenio o si la atención médica brindada es menor a 24 horas, deberás pagar de primera instancia todos los gastos y posteriormente solicitar la devolución de tu dinero, descontando el deducible y coaseguro.

Conoce las coberturas más comunes que cubre el Seguro de Gastos Médicos Mayores

A través de la red médica y el tabulador de sumas aseguradas que contrates, el seguro podrá cubrir algunos de los servicios que te brinda un hospital para atender un siniestro, estas coberturas dependen como tal de cada aseguradora contratada, sin embargo las más comunes te las mencionamos a continuación:

• Gastos de Hospitalización: Una noche dentro de un hospital puede llegar a ser muy costosa, dependiendo del tipo de seguro que contrates se cubrirán gastos del uso de la habitación, consultas médicas entre otras especialidades. En algunos casos también se cubren gastos de acompañantes, además de que podrás acceder a la mejor red de hospitales en tu ciudad.
• Honorarios Médicos (Anestesiólogo, Cirujano, Médico, etc.): Aquí se cubren los pagos de honorarios de médicos tanto de consultas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc.
• Estudios de laboratorio y de gabinete: Uno de los gastos más representativos al momento de requerir atención médica, si bien los exámenes básicos suelen costar alrededor de $800, los más especializados incrementan su costo considerablemente además de que es muy común que los médicos tratantes soliciten más de un estudio.
• Material médico: Se incluye dentro de la cobertura de honorarios médicos
• Consultas con médicos generales: Además del seguro de gastos médicos mayores, este tipo de consultas preventivas puedes contratarlas en un Seguro de Gastos Médicos Menores
• Tratamientos y Rehabilitación: Incluido dentro de los honorarios médicos
• Intervenciones quirúrgicas: Incluido dentro de los honorarios médicos
• Compra de medicamentos

Lo anteriormente mencionado forma parte de lo que cubre el seguro de gastos médicos mayores, sin embargo existen otros tipos de beneficios que podrás incluir como coberturas adicionales tales como: Emergencias en el extranjero, enfermedades catastróficas en el extranjero, ayuda por maternidad, padecimientos congénitos, servicio dental o extensión de cobertura por muerte del titular.

Dentro de la oferta de planes de beneficios que ofrecen las aseguradoras podrás encontrar opciones de plan individual y grupal, este último puede funcionar para asegurar a más de una persona dentro de la misma póliza, como tu familia. De igual manera existen planes de coberturas básicas las cuales incluyen los primeros beneficios mencionados y las coberturas adicionales que también ya te compartimos.

¿Cómo funciona la indemnización del Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Además de conocer que cubre el seguro de gastos médicos mayores, también es importante saber cómo funciona la indemnización dentro del seguro de gastos médicos mayores, existen al menos tres formas de obtener los beneficios contratados a través de tu seguro.

La elección dependerá de qué tan urgente sea la atención médica así como la disponibilidad de acceder a la red de hospitales con los que tu aseguradora tiene alianza. A continuación te mencionamos cómo utilizar tu seguro de gastos médicos:

• Cirugía programada: Si por alguna razón se ha detectado algún padecimiento o condición que requiere cirugía pero que no se trate de una urgencia, los médicos podrán programar una cirugía dentro de la red de hospitales contratada en tu póliza, dada que es con tiempo, se realiza la solicitud a la aseguradora para que ésta programe el pago en tiempo y forma, recuerda que al momento de contratar un seguro, tú también tendrás responsabilidades económicas como el pago de deducible y coaseguro, los cuales se restan del valor total de la factura de los servicios prestados.
• Pago Directo: Si decides atenderte dentro de la red de hospitales una emergencia, podrás hacer uso de las instalaciones del centro médico y de atenderte, si la atención fue mayor a 24 horas aplica el método de pago directo, de igual forma se notifica a tu aseguradora a través de los módulos disponibles dentro del mismo hospital, se enviarán ciertos documentos para avalar dichos procedimientos y posteriormente se realizará el pago, una vez que el médico te dé de alta
• Reembolso de gastos: Si por alguna razón decides atender una emergencia o simplemente atenderte en otros hospitales donde el seguro no tiene alianzas, aplicará el reembolso de gastos, en este caso, tú como asegurado deberás pagar todos los servicios prestados y posteriormente solicitar el reembolso comprobando gastos a través de facturas y recibos de honorarios.

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