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Historia Clínica ¿Porqué es importante para el seguro?

¿Cuál es la importancia de la historia clínica?

Al momento de contratar un seguro o ir a una nueva consulta, es primordial la realización o consulta de tu historia clínica ya que informa respecto a las enfermedades que puedas tener.

Dentro de la historia clínica se incluye el historial de enfermedades y operaciones que tengas, además de los antecedentes familiares en cuestión de enfermedades que puedas tener.

El carácter de este documento es privado, sin embargo, en ocasiones, como en el caso de la contratación de un seguro, puede ser revisado.

La aseguradora, al momento de la contratación de un seguro realiza un cuestionario para saber respecto a las enfermedades preexistentes que puedas tener.

Pero en caso de que la aseguradora sospeche de el cuestionario realizado, podrá solicitar una revisión médica o consultar tu historia clínica.

Para poder consultarlo revisarán información con otras aseguradoras en caso de que hayas contratado previamente otro seguro.

Asimismo podrán consultar en laboratorios y hospitales de carácter público para revisar la veracidad de tu estado de salud.

El historial además de ser requerido en la contratación, puede ser incluido en el informe médico al momento de solicitar un reembolso.

¿En qué consiste?

La historia clínica es un documento que contiene la información referente a tu estado de salud, además puede venir con los estudios de laboratorio que respaldan esto.

La elaboración de este documento es realizada por profesionales de la salud certificados y con los estudios correspondientes para poder verificar las enfermedades registradas.

Puede que tengas más de una historia clínica ya que esta es realizada cada que acuden a un nuevo centro de salud u hospital.

Esto se debe ya que al ser confidencial no puede solicitarse por otras instituciones médicas, por lo tanto debe realizarse de nuevo para poder recibir la atención y tratamientos correctos.

En el caso de las instituciones de salud públicas, este expediente es compartido entre los distintos centros de salud si eres referido a uno de estos.

¿Qué revisa el seguro?

  • Alergias y medicamentos que han producido interacciones o efectos adversos.
  • Datos biográficos, como tu edad, sexo, etc.,
  • Enfermedades y condiciones médicas que has padecido previamente.
  • Información sobre diagnósticos, planes de tratamiento y medicamentos recetados.
  • Resultados de estudios y pruebas de laboratorio.
  • Aspectos relevantes sobre estilo de vida, como hábitos alimenticios, ejercicio físico, consumo de alcohol, abuso de drogas y tabaquismo.
  • Terapias preventivas
  • Documentación sobre los servicios prestados por profesionales médicos, incluyendo las fechas de tus citas, las de ingreso y alta en hospitalizaciones.

Con la historia clínica, la aseguradora puede verificar si eres un sujeto apto para poder contratar un seguro de gastos médicos.

¿Porqué le interesa al seguro mi historial?

La aseguradora debe verificar que seas una persona apta para adquirir un seguro de gastos médicos ya que no debes de poner en riesgo a la aseguradora.

Uno de estos riesgos son las enfermedades preexistentes, o sea, las enfermedades que puedes padecer antes de la contratación de un seguro de gastos médicos mayores.

Las enfermedades preexistentes, son comprobadas a través de pruebas de laboratorio, gabinete u otro tipo de medios de diagnóstico que estén autorizados por los profesionales de la salud.

Aunque haya enfermedades de las que no estés consciente, sí son diagnosticadas al momento de la revisión del seguro, serán consideradas como preexistencias.

Esto sobre todo en aquellos seguros que solicitan un estudio previo como requisito para poder efectuar la contratación.

Es muy importante que consideres las enfermedades que tienes o que tiene tu familia para poder contratar un seguro médico, además de consultar a tu agente de seguros.

Información del historial médico

Dentro de la historia clínica hay datos personales, como tu nombre, edad, antecedentes familiares, etc.,

Asimismo son incluidos los documentos de estudios de laboratorio, gabinete o de imagenología que te hayan realizado.

Este documento es actualizado cada que vas a consulta para que la información sea adecuada en caso de que otro especialista lo revise.

Esta es parte de la información que puede contener la historia clínica:

  • Informes de urgencia
  • Informe de anestesia
  • Evolución
  • Registros de signos vitales
  • Informes clínicos de alta
  • Órdenes médicas
  • Documentación de estudios de laboratorio, gabinete o imagenología
  • Autorización del ingreso en caso de hospitalización
  • Informe de quirófano o registros parto
  • Cuestionario médico y antecedentes
  • Diagnósticos de exploración física
  • Informes de anatomía patológica
  • Evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • Aplicación terapéutica de enfermería
  • Hojas de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado

Estos datos son sumamente importantes ya que a partir de estos se pueden saber todos los padecimientos, enfermedades e intervenciones que hayas tenido.

¿Cómo accede la aseguradora a esta información?

Hay un protocolo de investigación que tienen las aseguradoras al momento en el que le llegan las solicitudes de póliza, esto se debe a que suelen realizarse fraudes en los seguros médicos.

Sin importar el protocolo de investigación, la aseguradora realizará el cuestionario de salud correspondiente.

Te solicitarán ser honesto en cada una de las preguntas para poderte brindar las condiciones adecuadas dentro de la póliza.

En este cuestionario deberás de especificar tu historia clínica del modo más honesto posible, en este te podrán preguntar lo siguiente:

  • Enfermedades que tengas o hayas padecido.
  • Lesiones complicadas que hayan requerido de cuidados médicos.
  • Procedimientos quirúrgicos que hayas tenido ya sea por enfermedades o lesiones.
  • Enfermedades graves por las que hayas requerido hospitalización o requieran un tratamiento.

El cuestionario indagará respecto a los últimos dos años de tu vida en cuanto a los aspectos referentes a tu salud.

Dentro del cuestionario habrá preguntas sobre tu familia para verificar las enfermedades que podrías padecer.

Así la aseguradora podrá calificar el riesgo que representan para la misma y las enfermedades por la que podría haber una reclamación.

De igual forma esta información ayuda a determinar la prima neta de la póliza, o sea lo que deberás de pagar al momento de la contratación.

Los periodos de espera también se pueden determinar de acuerdo a las enfermedades que declares, al igual que las coberturas que te serán brindadas.

¿Qué ocurre si omito información?

La aseguradora en caso de que descubra que omitiste información, mentiste o brindaste datos erróneos, puede que te nieguen la contratación o añadan exclusiones a tu póliza.

Las exclusiones hacen referencia a aquellas condiciones o situaciones que la aseguradora no cubrirá o provocarán su cancelación.

Es muy común que las aseguradoras sospechen de mal uso de la póliza para tratar enfermedades preexistentes si haces uso de alguna de las coberturas antes de que se cumpla el año de vigencia de la póliza.

En caso de infartos, apendicitis, o cáncer la aseguradora cubrirá el reembolso o brindará la cobertura sin ningún tipo de problema.

Si hubiese sospechas, la aseguradora podrá solicitar una valoración médica y hasta estudios de laboratorio para verificar que tu estado de salud reportado sea real.

La ayuda de un perito médico podrá ser solicitada en caso de que niegues los padecimientos para verificar el estado de los padecimientos reportados.

Si sigues negando la enfermedad, la aseguradora podrá solicitar la ayuda de un perito médico.


Equipo Gastosmedicos.mx

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