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Enfermedades Preexistentes en los seguros de gastos médicos

¿Sabes qué son las enfermedades preexistentes? ¡Nosotros te contamos!

Las enfermedades preexistentes son uno de los factores más importantes de tu seguro de gastos médicos mayores ¿No sabes por qué? Nosotros te explicamos.

Las enfermedades preexistentes son aquellas que tienes desde antes de la contratación de tu póliza de seguro de gastos médicos mayores.

Estas deben de haberse comprobado a través de diagnósticos hechos con anterioridad a través de pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico y legalmente autorizado.

Los seguros de gastos médicos las toman en cuenta y es por ello que revisan tu historial médico como requisito de contratación.

También se consideran como preexistencias las patologías de las cuales el asegurado no tenía conocimiento al ser asintomáticas.

Esto sobre todo en aquellos seguros que solicitan un estudio previo como requisito para poder efectuar la contratación.

Este tipo de enfermedades son de los punto más importantes de tu póliza ya que si contratas tu seguro para poder tratarlas, puede que no sean atendidas.

Es muy importante que consideres las enfermedades que tienes o que tiene tu familia para poder contratar este tipo de póliza, además de consultar a tu agente de seguros.

¿Cómo tiene acceso la aseguradora a mi historial médico?

Es común que las aseguradoras tengan un protocolo de investigación para cualquier tipo de solicitud de póliza.

Además la aseguradora como parte de los requisitos necesarios para adquirir un seguro médico, te pedirá llenes un cuestionario de salud.

En este cuestionario deberás de especificar tu historial médico del modo más honesto posible, en este te podrán preguntar lo siguiente:

  • Si has padecido alguna enfermedad
  • Cualquier lesión grave que hayas sufrido
  • Si has tenido algún procedimiento quirúrgico
  • Enfermedades graves que hayas padecido

Esto para cierto caso aplicará en un lapso de 24 meses a lo largo de tu vida.

También podrán preguntar respecto al historial médico de tus dependientes o tu historial familiar para verificar el riesgo de enfermedades congénitas.

Estos datos podrán ayudar a la aseguradora a determinar y valorar el riesgo que otorgar una póliza podría representar para la compañía.

Estos factores también son determinantes para que la aseguradora pueda determinar el precio de la prima neta del seguro.

De igual manera determinan los períodos de espera de acuerdo a las enfermedades que presentes y las coberturas que se puedan contratar o las que se van excluir.

¿Qué enfermedades son consideradas como preexistencias?

Los criterios para poder considerar una preexistencia se señalan en el Reglamento de Seguro de Salud en el segundo capítulo “De la contratación Inscripción de Servicios”.

Estas son las enfermedades señaladas:

    • Tumores malignos
    • Enfermedades crónico degenerativas
    • Diabetes mellitus
    • Enfermedades por atesoramiento (enfermedad de gaucher)
    • Enfermedades crónicas del hígado
    • Insuficiencia renal crónica
    • Valvulopatías cardíacas
    • Insuficiencia cardíaca.
    • Secuelas de cardiopatía isquémica.
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria
    • Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico
    • Secuelas de enfermedad vascular cerebral
    • Insuficiencia vascular periférica, entre otras.
    • Enfermedades sistémicas crónicas del tejido conectivo
    • Adicciones como alcoholismo y otras toxicomanías
    • Trastornos mentales como psicosis y demencias
    • Enfermedades congénitas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida o VIH positivo.
    • Secuelas de lesiones musculoesqueléticas o neurológicas de origen traumático que ameriten tratamiento.

Puedo contratar un seguro con una enfermedad preexistente

Si puedes, inclusive en algunos casos podrás tratar tus condiciones preexistentes, pero la aseguradora podrá considerarlo bajo las siguientes categorías:

      • Exclusión de enfermedades preexistentes
      • Cobertura después de un período de espera
      • Cobertura con extra prima

Este es el desarrollo de cada una de ellas:

Exclusión de enfermedades preexistentes

Las compañías de seguros excluyen, en la mayoría de los casos, una enfermedad preexistente y todas las condiciones ligadas a esa enfermedad.

Así, al ser excluida de la cobertura del plan, no se podrá reclamar ningún tratamiento relacionado con ella. Todas las condiciones médicas que no son preexistentes pueden ser cubiertas hasta el límite de la suma asegurada que indique la póliza.

Ejemplo: La diabetes y enfermedades relacionadas como problemas de circulación, insuficiencia renal, hipoglucemia, entre otras.

Cobertura después de un período de espera

Algunas compañías de seguros manejan ciertas enfermedades preexistentes con un periodo de espera que varía para cada aseguradora y que puede ir desde los 6 meses hasta los 5 años.

En general, si durante el periodo de espera la condición preexistente no genera síntomas y no requiere tratamiento, la enfermedad puede ser examinada de nuevo para considerar su cobertura cuando se presente una reclamación.

Ejemplo: Hemorroides; si en 2 años desde el inicio de la vigencia y transcurridos 2 años sin haber tenido ningún síntoma, esta podrá ser valorada y cubierta por la aseguradora.

Cobertura con extra prima

Dependiendo de la enfermedad preexistente, existe la posibilidad de que la aseguradora la acepte a cambio de una prima anual más alta, conocida como una extra prima.

Bajo esta figura, la aseguradora podrá optar por aumentar el importe de la póliza a cambio de cubrir una enfermedad preexistente que de otro modo sería considerada una exclusión.

Tanto la aseguradora como el asegurado pueden decidir si aceptan o rechazan esta medida.

¿Qué son los periodos de espera

Al haber enfermedades preexistentes puede que el seguro en lugar de ponerlos como endosos de exclusiones, te avise de los tiempos de espera ¿Qué son? Te explicamos.

El periodo de espera es aquel que la aseguradora impondrá en caso de algunas enfermedades y aquí entran ciertas enfermedades preexistentes.

Estos son algunos de los tiempos de espera más comunes:

  • Dos meses: Enfermedades en el extranjero como un diagnóstico con padecimiento neurológico, cirugía cardiaca, tratamiento para el cáncer, trasplante de órganos o insuficiencia renal crónica.
  • Tres meses: Algunas empresas cubren algún tratamiento médico por fractura de algún hueso, excepto nariz, pies o manos. Asimismo respalda apendicectomía, amigdalectomía, hernioplastia, litotricia, etc., cáncer cervical y de mama, infarto al miocardio, parálisis de las extremidades en ambos brazos, piernas o en un brazo y una pierna producido por alguna enfermedad o lesión.
  • Seis meses: Cuando el contratante no haya interrumpido su cobertura, el seguro podría amparar algún padecimiento de la rodilla o ácido péptico, que puede ser esofagitis, gastritis, diverticulosis o duodenitis.
  • Doce meses: El seguro cubrirá padecimientos ginecológicos, insuficiencias del piso perineal, columna vertebral, enfermedades de la vesícula, hernias abdominales, tumores malignos, fibrosis quística, hipertensión arterial, etc.
  • Dos años: La póliza apoyará en gastos por cataratas, amígdalas, juanetes, padecimientos del sueño, prótesis, aparatos ortopédicos o auditivos, cirugías para corregir miopía o astigmatismo.
  • Cuatro años: Complicaciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA, cabe aclarar que hay ciertas restricciones. Otras instituciones cubren alguna cirugía bariátrica como colocación de banda gástrica ajustable, bypass gástrico, entre otros, sólo en caso de ser necesario por cuestiones de salud.

¿Qué pasa si no declaro un padecimiento previo?

Si la aseguradora descubre que se está mintiendo, se hizo una omisión o fueron inexactas las declaraciones, durante el cuestionario de salud realizado, lo más probable es que en el contrato de seguro se agreguen como exclusiones.

Las patologías que presenten en ese momento los beneficiarios no podrán ser cubiertas por la aseguradora y en el peor de los casos se cancelará la misma.

Las aseguradoras podrán empezar a sospechar de falsedades del titular si una cobertura es requerida antes de cumplir el año de vigencia de la póliza.

. Si se presenta un signo de alerta para las aseguradoras, éstas podrán pedir estudios y evaluaciones médicas al beneficiario para determinar si el tomador dijo la verdad.

Se solicitará un perito médico en caso de que el asegurado siga negando la enfermedad.

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Equipo Gastosmedicos.mx

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