El Seguro de Gastos Médicos Mayores ¿Cubre Operación en Ojos?

Al contratar un seguro de gastos médicos mayores podrás cubrir diferentes tipos de gastos y de procedimientos médicos pero este ¿También cubre una operación en ojos? Te lo contamos a lo largo de este contenido.

¿Los Seguros de Gastos Médicos cubren una operación de ojos?

Un seguro de gastos médicos mayores ofrece diferentes tipos de coberturas dependiendo de la compañía aseguradora elegida así como el tipo de plan contratado, en general este tipo de productos funcionan como un fondo económico para cubrir asistencias e intervenciones quirúrgicas más comunes ya sea a consecuencia de una enfermedad o de un accidente.

Al ser una lista interminable de situaciones médicas en las que alguien puede llegar a someterse existen algunas exclusiones dentro de los contratos de seguros médicos, como por ejemplo una intervención por rinoplastía o una cirugía estética, pues al no poner en riesgo tu integridad, ni ser un procedimiento indispensable para la supervivencia de alguien queda totalmente excluido de una cobertura médica.

Pero entonces qué sucede en el caso de la operación de los ojos, como lo mencionamos anteriormente, el que esté o no cubierto por la compañía de seguros dependerá totalmente de los términos y condiciones de dicha empresa.

Ahora bien, si este tipo de procedimiento médico se encuentra incluido, también es importante conocer cuáles son las causas por las cuales el seguro admitirá pagar los gastos y cuáles son las exclusiones donde no aplica, principalmente estos sucede cuando los motivos son más estéticos que por un tema de salud.

Otro dato que debes revisar es si dicha operación de ojos se encuentra disponible dentro de tu póliza inicial o si se debe contratar una cobertura adicional o incluso si debes dejar pasar a algún tipo de período de espera para que este pueda ser válido.

¿Cuáles son las condiciones en los ojos más comunes amparados por un Seguro Médico?

En México, los principales problemas oculares que afectan a su población son aquellos padecimientos que se relacionan con errores de refracción tales como la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, además de las cataratas seniles, degeneración macular, glaucoma, retinopatía diabética y opacidad en la córnea.

De todos los padecimientos antes mencionados, ¿Cuáles son aquellos que son cubiertos por un seguro de gastos médicos?, esto dependerá de las aseguradoras y también de las valoraciones que éstas soliciten para aprobar dicha operación.

Algunos de los aspectos más comunes que toman en cuenta los seguros de gastos médicos mayores para una operación de ojos son:

• Que el paciente tenga más de cinco dioptrías en al menos un ojo
• Contar con más de una opinión médica que sugiera que es necesario realizar dicha operación
• Realizar estudios más completos como el de Paquimetría el cual determina el grosor de la córnea, topografía corneal el cual también identifica irregularidades de la córnea así como el auto refractómetro el cual mide la capacidad de enfoque de ojos.

Una vez realizado todo el proceso necesario tu compañía de seguros determinará si podrá o no cubrir los gastos de dicha intervención quirúrgica hasta la suma asegurada contratada.

¿Los Seguros de Gastos Médicos cubren una operación de ojos?

Un seguro de gastos médicos mayores ofrece diferentes tipos de coberturas dependiendo de la compañía aseguradora elegida así como el tipo de plan contratado, en general este tipo de productos funcionan como un fondo económico para cubrir asistencias e intervenciones quirúrgicas más comunes ya sea a consecuencia de una enfermedad o de un accidente.

Al ser una lista interminable de situaciones médicas en las que alguien puede llegar a someterse existen algunas exclusiones dentro de los contratos de seguros médicos, como por ejemplo una intervención por rinoplastía o una cirugía estética, pues al no poner en riesgo tu integridad, ni ser un procedimiento indispensable para la supervivencia de alguien queda totalmente excluido de una cobertura médica.

Pero entonces qué sucede en el caso de la operación de los ojos, como lo mencionamos anteriormente, el que esté o no cubierto por la compañía de seguros dependerá totalmente de los términos y condiciones de dicha empresa.

Ahora bien, si este tipo de procedimiento médico se encuentra incluido, también es importante conocer cuáles son las causas por las cuales el seguro admitirá pagar los gastos y cuáles son las exclusiones donde no aplica, principalmente estos sucede cuando los motivos son más estéticos que por un tema de salud.

Otro dato que debes revisar es si dicha operación de ojos se encuentra disponible dentro de tu póliza inicial o si se debe contratar una cobertura adicional o incluso si debes dejar pasar a algún tipo de período de espera para que este pueda ser válido .

¿Cómo funciona un Seguro de Gastos Médicos Mayores ante una Operación de Ojos?

Al igual que en cualquier otro padecimiento de salud, el seguro solicitará una serie de historiales clínicos y la opinión de su red médica para determinar la urgencia de realizar una operación de ojos, en caso de que esta sea aprobada, existen dos maneras de proceder para cubrir dichos gastos.

La primera opción es a través de una “Cirugía Programada”, es muy común que la aseguradora solicite agendar dicha intervención con al menos 1 semana de anticipación, es muy importante mencionar que esta alternativa solo es posible dentro de la red de hospitales con las cuales el seguro tiene convenio.

De esta manera se programa tu operación de ojos a través del seguro de gastos médicos mayores donde el seguro cubrirá dicho procedimiento hasta donde el tabulador médico lo indique, recuerda que también deberás considerar el pago del coaseguro y deducible.

La otra alternativa es a través del proceso de reembolso de gastos médicos, este caso aplica cuando tú como asegurado eliges un hospital o médico fuera de la red de hospitales en convenio con la aseguradora. En este caso tú serás quien realice el pago completo de los gastos en un inicio y posteriormente cuando comprueben los gastos con facturas y recibos, el seguro te reembolsará.

Al igual que en el primer punto, el reembolso será hasta el límite de sumas aseguradas menos el deducible y coaseguro. Antes de realizar cualquier procedimiento médico por fuera de la red médica te sugerimos contactar de inicio a tu aseguradora para que este pueda confirmar que dichos gastos serán cubiertos.

¿El seguro cubre Operaciones de Miopía y Astigmatismo?

Como lo mencionamos anteriormente este tipo de intervenciones refractivas suelen estar excluidas dentro de una póliza de gastos médicos mayores, sin embargo existen algunas aseguradoras que sí cubren este tipo de procedimientos médicos.

La mayoría de estas aseguradoras que sí ofrece un seguro de gastos médicos mayores con cobertura en operación de ojos, suelen solicitar un periodo de espera, el cual en promedio es de 24 meses (2 años) a partir de la fecha de contrato.

Algunas compañías como el seguro de Mapfre suelen contar con una cobertura que respalda intervenciones quirúrgicas para corregir los problemas de refracción antes mencionados, siempre y cuando el usuario tenga más de cinco dioptrías en al menos un ojo y se cuente con una segunda opción médica que avale dicha cirugía.

En México el 39% de las aseguradoras incluye este beneficio en sus contratos, el 11% lo cubre con un costo adicional y el 50% simplemente no lo cubre.

Si decido operarme por mi cuenta y tengo una complicación ¿El seguro cubre esta atención médica?

A esta altura hemos notado que la mayoría de los seguros de gastos médicos mayores no incluye operación de ojos. Por lo que si decides realizar dicho proceso por tu cuenta y con la red médica de tu preferencia, pero llegas a tener una complicación médica probablemente tampoco quede cubierto por el seguro.

Como tal una cirugía de refracción suele percibirse ante los seguros médicos como una intervención estética, y cualquier complicación derivada de este tipo de procedimientos no están respaldados por el seguro.

En algunos casos podrás encontrar una cobertura llamada “Complicaciones de Gastos no Cubiertos”, los cuales amparan los gastos médicos derivados de complicaciones de cirugías estéticas, tratamientos de calvicie, obesidad, anorexia, bulimia, tratamientos de fertilidad, rinoplastia o tratamientos dentales.

Para hacer uso de esta cobertura normalmente debe calificarse como un asunto de urgencia y es muy común que las sumas aseguradas disponibles sean bajas.

¿Dónde contratar un Seguro que incluya Beneficios Oftalmológicos?

Una de las aseguradoras en México que ofrecen beneficios oftalmológicos es Seguros MAPFRE. Su plan de gastos médicos mayores es uno de los más completos que podrás contratar, pues quedarán cubiertos todos los gastos derivados de intervenciones quirúrgicas, análisis, estudios, medicamentos, etc.

Este seguro cuenta con hasta 6 planes diferentes de contratación, los cuales se diferencian con base al tipo de hospitales que se desea contratar así como el plan individual o si deseas un plan médico familiar., sumas aseguradas y cobertura Geográfica

Algunos de los planes disponibles son “Plan de Gastos Médicos Hospitalarios”, “Plan de Gastos Médicos Hospitalarios Plus”, “Plan Hospitalización Familiar”, “Plan Hospitalización Familia Oro”, “Plan Hospitalización Familiar Diamante Nacional”, “Plan Hospitalización Diamante Internacional”.

Cada uno de los planes antes mencionados cuentan con coberturas sin costo adicional como Ayuda por Maternidad, Asistencia en Viaje, Central Médica, Dental Básico y lo que en este momento nos interesa más el beneficio de “Visión Acceso Fácil”.

A continuación te enlistamos cuales son las coberturas del beneficio de “Visión Acceso Fácil” de Seguros Mapfre.

• Compra de lentes de armazón oftálmico o lentes de contacto
• Estuche duro por armazón
• Solución para el cuidado de lentes de contacto
• Estuche para lentes de contacto básico
• Descuentos en modelos no cubiertos
• consulta optométrica
• examen de la vista

Si bien este seguro de gastos médicos mayores no incluye la operación de ojos, te ofrece beneficios para reducir gastos de la compra de accesorios que evitan el deterioro de las enfermedades retroactivas.

¿El Seguro Médico cubre la compra de lentes?

Ya hemos platicado sobre los padecimientos más comunes en México y cómo podrían funcionar una operación de ojos a través de un Seguro de Gastos Médicos Mayores, ahora tocaremos el tema de los anteojos o lentes.

Estos accesorios son un gran apoyo para todas aquellas personas que cuentan con un padecimiento en sus ojos, pero la compra de estos ¿están incluidos dentro de mi seguro médico?

No en todos, pero existen algunas opciones que si los incluyen, estos suelen aplicarse ante pacientes que tienen problemas de refracción (miopía, astigmatismo, presbicia e hipermetropía).

Ante este tipo de situaciones la aseguradora podrá cubrir la compra del armazón y de la graduación, de igual forma existe la posibilidad de que también se encuentren incluidos la adquisición de lentes de contacto.

Recuerda que tanto para la adquisición de lentes como para una operación de ojos es importante demostrar al seguro de gastos médicos mayores, mediante estudios, que este tipo de adquisición o procedimiento médico son necesarios.

¿Qué incluye la cobertura oftalmológica?

Cuando una aseguradora cuenta con cobertura oftalmológica podrás tener acceso a diferentes beneficios en relación a prácticamente cualquier padecimiento registrado en los ojos.

En este caso se pueden llegar a incluir todas las evaluaciones y diagnósticos por parte de un especialista oftalmológico así como cualquier tipo de tratamiento para reducir la malformación de cualquier padecimiento en los ojos, ya sea el uso de anteojos o una operación.

Algunos de los tratamientos cubiertos son:

• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
• Polarimetría
• Angiofluoresceingrafía
• Láser oftálmico
• Ortóptica
• Pleóptica
• Revisiones anuales oftalmológicos
• Tratamientos de lesiones oculares producidas por un accidente o enfermedades
• Retinopatías Isquémicas
• Edema macular
• Glaucoma
• Lesiones periféricas retinianas
• Cataratas: Lente intraocular monofocal
• Trasplante de córnea
• Tonometría
• Campimetría

Suele ser muy común que las cirugías refractivas quedan totalmente excluidas.

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Te recomendamos siempre leer los términos y condiciones de tu seguro médico y tratar de utilizar en todo momento la red médica convenio para evitar cualquier tipo de malentendido.